HIV/AIDS EPİDEMİSİ VE EKONOMİYE OLAN YÜKÜ
Nesrin Çilingiroğlu, Doç. Ph.D.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Halk Sağlığı Anabilim Dalı

SAĞLIK VE EKONOMİ

Yirminci yüzyılın bitimine çok az kala, gelişmiş ve gelişmekte olan tüm ülkelerin ekonomik büyüme ve sosyal ilerleme yolunda gösterdikleri çabalar arasında sağlığın iyileştirilmesine yönelik faaliyetler önemli bir yer tutmaya başlamış, sağlığın sosyal olduğu kadar ekonomik açıdan da önemli işlevleri olduğu ortaya çıkmıştır. Ekonomik ve sosyal düzeydeki iyileşmeler ortalama yaşam beklentisinin uzamasına yol açarken bireylerin sağlık beklentilerini de arttırmaktadır. Ancak, sağlıkla ilgili bilimlerin bugün eriştiği noktada, en zengin ülkelerde dahi, bireye yararlı olabilecek tüm tıbbi hizmetler sınırlı kaynaklar ve sonsuz istekler nedeniyle ihtiyaç duyan herkese sunulamamaktadır. Bu nedenle, sağlığın, hastalıkların ve zamansız ölümlerin ekonomik boyutu giderek daha da önem kazanmakta, ekonomik kalkınma ve büyümedeki durgunluk ve yavaşlık sağlık sektörünün finansmanındaki sorunları daha da büyütmektedir.
Sağlığın korunması ve geliştirilmesinde kıt kaynakların verimli kullanılabilmesi açısından önceliklerin saptanması, ihtiyaç alanlarının belirlenmesi ve kaynak dağılımının yapılması; hizmetin, tıbbi müdahalelerin etkisinin saptanması ve maliyetlerinin kontrol edilebilmesi; sağlık hizmeti sunma sistemlerinin ulusal ve uluslararası kıyaslamasının yapılması; hizmetlerin, araştırmaların, klinik uygulamaların planlanması ve değerlendirilmesi; coğrafi bölgeler ya da sosyal sınıflar arası sağlık eşitsizliklerinin giderilmesi ve benzeri amaçlarla sağlık hizmetlerinin somut değerlendirmelere konu olması gerekir. Nitekim, sağlığın ekonomi açısından da değerlendirilmesi gelişmiş ülkelerde sağlık bakımı sanayiince, akademik araştırma yapanlarca ve diğer ilgili kişilerce rutin olarak yapılan bir işlem haline gelmiştir. Farklı analitik ve pragmatik teknikler aracılığıyla daha etkili ve verimli kaynak kullanabilmek için, sağlıkla ilgili herhangi bir müdahalede kullanılan girdiler (maliyetler) ile bu müdahalenin çıktıları (sonuçlar: etkileri, kazançları, faydaları) arasında bir kıyaslama yapılmaktadır. Ülkemizde ise sağlıkta demografik, epidemiyolojik ve finansal verilerin toplanmasında süreklilik, güvenilirlik, yetersizlik ve eksikliklerden dolayı az sayıdaki özel araştırmaların dışında bu konuda genel amaçlı çalışmalar çok azdır.
Sağlık bakım sistemi ister sosyalleştirilmiş, isterse büyük ölçüde serbest piyasa kurallarının işleyişine bırakılmış olsun, sonuçta ulusal kaynaklar kullanıldığından, sağlık bakımı için toplumun ne kadar fedakarlık yapabileceğinin (kaçırılan fırsatlar) incelenmesi gereklidir.

HIV/AIDS EPİDEMİSİNİN DÜNYADA VE TÜRKİYE'DEKİ DURUMU

1981 öncesi bilinmeyen ve AIDS'e neden olan HIV, yirmi yıldan daha kısa sürede hızla yayılması ve yol açtığı kayıplar sonucunda dünya ölçüsünde çok önem kazanmıştır. Epideminin başlangıcından bu yana 30.6 milyon insan ölmüştür. Bu rakam sadece 2003 yılında 3 milyon kişidir. Tam kür elde edilebilecek tedavisi henüz olmayan HIV/AIDS salgınından hem çocuklar hem de yetişkinler etkilenmektedir. Epideminin başlangıcından bu güne kadar HIV ile 46 milyon kişi infekte olmuştur. HIV/AIDS ölüme en fazla neden olan on hastalık arasında 1996 yılında dokuzuncu sırada iken 1997 yılında yedinci sıraya çıkmıştır. 2003 yılı itibari ile ilk üç sıraya girmiştir.
Kısa dönemde HIV ile ilgili tıbbi gelişme kaydedilemeyeceği varsayılırsa, 2010 yılında HIV/AIDS ile yaşayan kişi sayısının en az 110 milyon olacağı tahmin edilmektedir. Aslında yeni infeksiyonlarda görülen artış bugün dursa ya da tersine çevrilse dahi, latent dönemin uzunluğuna bağlı olarak (yaklaşık 8-10 yıl) hasta kişilerin ve ölenlerin sayısındaki artış devam edecektir.
Hastalığın anneden geçişi gelişmiş Avrupa ülkelerinde yüzde 13; ekonomik kriz, işsizlik, iç karışıklıklar, savaş ve nüfus hareketlerinin yoğun olduğu gelişmekte olan ülkelerde yüzde 30-40 dolayındadır. Çoğu gelişmekte olan ülkede yeni HIV infeksiyonları 15-24 yaş arasında olmaktadır. Tüm infekte kişiler göz önüne alındığında 25 yaş altı vakalar bunların yarısını oluşturmaktadır. 20 yaş altında kadınlarda ise bu oran yüzde 60 civarındadır. HIV/AIDS’e bağlı ölümler giderek artmaktadır ve bunların çoğu gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Oysa bu ülkelerde yıllarca süren ekonomik düzeyi ve sağlık düzeyini iyileştirici yoğun çabalar sonucu bireylerin hayatta kalma olasılıkları ve süresindeki artış, HIV infeksiyonuna bağlı olarak engellenmektedir.
Her gün yaklaşık 14 000 kişi HIV ile infekte olmaktadır. Dünya çapında HIV infeksiyonlarının yetişkinlerde yüzde 75-80 oranında korunmasız cinsel ilişki ile, bunun da yüzde 70 oranında heteroseksüel ilişkilerle geçtiği bilinmektedir. Çocuklarda ise yüzde 90 oranında anneden geçiş olmaktadır. Uyuşturucu bağımlılarında aynı infekte enjektörü kullanma ile geçiş ise yüzde 5-10 oranında, kan ve kan ürünleri ile geçiş ise yüzde 3-5 civarındadır. Koruyucu önlemlerle ilgili kampanyalar yavaş ilerlemekle birlikte, etkili olmaktadır. HIV/AIDS araştırmalarına daha fazla önem verilmekte, aşı geliştirme çalışmaları yapılmakta, yeni tedavi rejimleri basitleştirilerek daha az maliyetli, daha kabul edilebilir ve daha uzun yaşama olasılıklı hale getirilmektedir.
T.C. Sağlık Bakanlığı kayıtlarına göre, Türkiye'deki ilk AIDS vakası 1985 yılında bildirilmiş, yine aynı yıl bir kişinin de taşıyıcı olduğu tespit edilmiştir. Aralık 2003 tarihi itibarıyla yine resmi kayıtlara göre bilinen vaka sayısı sayısı 1712’dir bulunmaktadır. Ancak bu sayıların ülkede var olan gerçek durumu yansıtmadığı bir çok uzman tarafından dile getirilmektedir

HIV/AIDS VE EKONOMİK ANALİZ

Tüm sağlık sorunlarında olduğu gibi, HIV/AIDS sorununda da hem daha hızlı ve güvenilir yeni tanı yöntemlerinin bulunması, yaşam süresini uzatan ve kalitesini iyileştiren tedavilerin geliştirilmesi, ancak henüz tam kür elde edilebilecek tedavisinin olmayışı, bu alanı ekonomik değerlendirme yöntemlerinin uygulanmasına hızla açmıştır. Elde edilen bulgular, hastalığa yakalanmamak için koruyucu önlemlerin önemini vurgularken gelişmiş ülkelerde dahi bu sağlık sorununun çok büyük sosyo-ekonomik yük oluşturduğunu göstermektedir.
HIV/AIDS'in makro açıdan en büyük etkisi, üretken yatırımlara gidebilecek olan kaynakların bu hastalığın henüz iyileştirici olamayan yüksek tedavi maliyetlerine ayrılmasıdır. Mikro açıdan olan etkileri de en temel olarak bireye ve ailesine yönelik olup hem sosyal hem de ekonomik kayıpları kapsar. HIV/AIDS konusunda ekonomik etki tayini, demografik, epidemiyolojik ve ekonomik verilerdeki önemli eksiklikler ve bu tür verileri birbirleri ile ilişkilendirecek yöntemlerin yetersizliği nedeniyle oldukça zordur. Yabancı literatürde bu alanda yapılan çok sayıda çalışma olmakla beraber, Türkiye’de ekonomik değerlendirme çalışmaları henüz yapılmamıştır. Ayrıca, farklı ülkelerde ve yerleşimlerde yapılan çalışmaların kaynak kullanımı ve HIV/AIDS maliyetleri açısından standart olmayışları da kıyaslamalarda önemli bir engeldir. HIV/AIDS’in ekonomik etkisinin incelenebilmesi için mevcut ve gelecekteki vakaların (HIV pozitif sayısı, bulaşma hızı, latent süre açısından) yaşa ve cinse göre dağılımı, hastalık ve ölüm hızları, bakımın maliyeti (ilaç harcamaları, hastanede kalış süresi, personel harcamaları, araştırma ve geliştirme harcamaları, tanı yöntemlerinin maliyeti, yatak işgal oranları, diğer cari harcamalar, sabit yatırımlar ve bu yatırımların aşınma ve eskime payı) ile hastalığa bağlı olarak çalışma süresi kayıplarının bilinmesi gereklidir. Bu nedenle hem hasta kayıtları hem de genelde sağlık kayıtları sürekli ve tutarlı şekilde tutulmalıdır. Maliyet analizinde görünür ve görünmeyen doğrudan ve dolaylı maliyetlerin saptanması gereklidir. Doğrudan görünür maliyetler sağlık ve sosyal bakım maliyetleri olup kan taramasını, sağlık eğitimini, personel eğitimini, danışmanlık hizmetlerini ve araştırma, geliştirme gibi faaliyetleri kapsar. Doğrudan görünmeyen maliyetler hastanın ailesi, arkadaşları ve yardım kuruluşları tarafından para karşılığı olmadan verilen hizmetlerdir. Dolaylı görünür maliyetler ise hastalık ve erken ölümlere bağlı olarak doğan üretimdeki kayıplardır. Dolaylı görünmeyen maliyetler kapsamına da ağrı, kapasitede düşüş, korku, izole olma, suçlanma, depresyon vb. nedenlerden kaynaklanan yaşam kalitesindeki düşme girer. Özellikle bu son kategoriyi ölçmek her zaman mümkün olmayabilir. Doğrudan ve dolaylı maliyetlerin toplam maliyet içindeki ağırlığı ülkenin gelişmişlik düzeyine, kullanılan sağlık teknolojisine ve sağlık sisteminin türüne göre farklılık gösterir.

HIV/AIDS VE EKONOMİYE OLAN YÜKÜ

1992 yılında dünyada toplam 538,000 kişi HIV/AIDS konusunda tedavi ihtiyacı içindeyken yapılan harcamaların toplamı 4.866 milyar ABD dolarına yaklaşmıştır. Bu miktar bugün 5 milyar ABD dolarını aşmıştır. Tedavi için bekleyen bireylerin 418,000'i gelişmekte olan ülkelerde olmalarına rağmen bu ülkelerin yaptıkları harcamalar 337 milyon dolar düzeyinde kalmıştır. 2000 yılında bu tutarın toplam 1.535 milyon kişiye ve 5.927 milyar dolara çıkacağı ve gelişmekte olan ülkelerin yine en fazla ihtiyaç içinde olan kişiyle, 1.407 milyon kişi, daha az harcama, 1.116 milyar dolar, yapacakları tahmin edilmektedir. Etkilenen gurubun özelliğine göre HIV/AIDS’in ekonomik etkisi değişmektedir. Oysa oldukça etkili koruma sağlayan kondomun maliyeti yalnızca 3 senttir. Davos’ta (İsviçre) yapılan en son Dünya Ekonomik Forumunda, 2005 yılına kadar HIV/AIDS tüm dünya ekonomisinde ABD’nin gayri safi yurt içi hasılasının en az yüzde 4’ü kadar azalmaya yol açacağı belirtilmiştir
Afrika ülkelerindeki bulgular, ortalama olarak bir yetişkinde HIV ile ilgili hastalık atağının ölene dek 17, çocuklarda ise 6.5 kez olduğunu göstermektedir. Tipik bir gelişmekte olan ülkede hastanın ne kadar tıbbi bakım aldığına bağlı olarak, her bir yetişkin kişi ölümünün toplam maliyeti, kişi başına yıllık gelirin yüzde 8'i ile yüzde 400'ü arasında değişmekte, ortalama olarak da kişi başına yıllık gelirin yüzde 150'sini oluşturmaktadır. Bu durumda AIDS hastalarını kendi ödeme güçlerindeki yetersizliklerin mi yoksa hastalığın mı öldüreceği ile ilgili tartışmalar gündeme gelmektedir.
Zaire’de her bir HIV pozitif vakanın toplam maliyeti (doğrudan ve dolaylı) 936 dolar ile 3,230 dolar arasında değişirken, Tanzanya’da bu rakam 2,462 ile 5,316 dolar arasındadır. Dolayısıyla dolaylı maliyetler toplam maliyetlerin yüzde 95’ini oluşturabilmektedir. Afrika’da bir HIV/AIDS vakasını önlemeyle 8.8 yıllık sağlıklı yaşam yılı tasarrufu sağlanmakta, bu da HIV/AIDS’in ondört hastalık arasında daha az maliyetli olarak (örneğin orak hücreli anemi, neonatal tetanoz, doğum travmaları, ya da malnütrüsyondan) beşinci sırada yer almasına yol açmaktadır. Ancak sıralamada HIV/AIDS’in prematürite, çocukluk çağı ya da yetişkin pnömonisi, serebrovasküler hastalıklar, tüberküloz, kızamık, sıtma, gastroenteritler ya da kazalardan ise daha fazla maliyetli olduğunu da yapılan çalışmalar göstermektedir.
Avrupa Topluluğu ülkelerinde yapılan çalışmalar, 1995 yılında AIDS hastalarının tedavisi için hastane yatağı ihtiyacının, bu ülkelerde var olan tüm hastane yataklarının yüzde 0.45'ine ve Avrupa Topluluğu ülkelerinin toplam sağlık harcamaları içinde AIDS hastalığının tedavi maliyetinin de yüzde 0.15 ile yüzde 0.30 arasında değiştiğini göstermektedir.
AIDS epidemisi, tasarruf edilen kaynaklar ve üretim kapasitesi üzerindeki etkisinden dolayı yakın gelecekte çoğu ülkede ekonomik büyüme üzerinde ciddi tehdit oluşturabilecektir. Kanada’da HIV/AIDS’e bağlı ölümlerin dolaylı maliyetleri üzerine yapılan bir çalışmada, 25-64 yaş grubu erkeklerde halihazırdaki trendin devamı halinde toplam üretimdeki kaybın yılda yüzde 10 civarında olacağını göstermiştir.
Tayland’da 1992-2000 yılları arasında HIV/AIDS’in ekonomik etkisinin 8 milyar dolar olduğu, bu ülkede 1991 yılında bireylere test uygulanması ve bunun için gereken malzemeye yapılan harcamanın yaklaşık 2 milyon dolar, eğitim kampanyasının 20 milyon dolar olduğu, buna karşılık bir HIV/AIDS hastasının yıllık tedavi maliyetinin 615 ile 1,015 dolar arasında olduğu, dolayısıyla bu sorunun tedavisi için toplam harcamanın 61 ile 167 milyon dolar civarında olduğu, HIV/AIDS hastaları ülkenin toplam yatak gününün 1991’de yüzde 1’ini işgal ederken, bu oranın 2000 yılında yüzde 12 oldupu, 25 yaşında ölen bir kişiden kaynaklanan ortalama üretim kaybının 22,000 dolara çıkacağı, 1991-2000 yılları arasında 470-560,000 ölüme bağlı 7.3-8.5 milyar dolarlık yük oluştuğu, yabancı yatırımların ve kişisel tasarruf eğiliminin düştüğü saptanmıştır.
Dünya Bankasının tahminleri, bu hastalıktan en fazla etkilenen Sahra-Altı Afrika ülkelerinde kişi başına yıllık gelir artışında yılda ortalama yüzde 0.6 puan düzeyinde bir yavaşlama olacağını göstermektedir. HIV/AIDS üretken çağdaki çok sayıda bireyin zamansız ölümüne sebep olarak ulusal ve bireysel üretimde, bir başka deyişle gelirde kayıplara yol açmaktadır. Zamansız ölümlere bağlı olarak nitelikli yetişmiş insan gücünün ikamesi uzun süren ve yüksek maliyetli bir süreçtir. Örneğin Tanzanya'da yapılan bir çalışma, 2010 yılına dek AIDS'ten ölen öğretmenlerin ikamesi için 40 milyon dolar gerektiğini göstermiştir. Ayrıca, bir yetişkinin ölümü, bakmakla yükümlü olduğu kişiler için de olumsuz sonuçlar yaratabilmektedir. Sosyal etkiler bir yana bırakılsa dahi, devletin sağlık bakımı giderlerini karşılaması halinde bile, aileler yine de hem tıbbi bakım için, hem de cenazenin kaldırılması için harcama yapmaktadırlar. Tanzanya'daki çalışmalar bu harcamanın kırsal alandaki kişi başına yıllık gelire neredeyse eşit olduğunu (60 dolar), aile büyüğünün kaybından dolayı özellikle çocuk nüfusun gelir elde etmek için çalışmasına bağlı olarak okula gitme oranlarının giderek düştüğünü göstermektedir.
HIV pozitif nüfusun yüzde 80'inin gelişmekte olan ülkelerde yaşadığı düşünülürse, bu sağlık sorununun kalkınma çabaları için ne denli önemli engel oluşturabileceği daha da somutlaştırmaktadır.
Her ne kadar HIV/AIDS'in tüm dünya için finansal yükünün en az 5 milyar ABD doları olduğu hesaplansa da verimlilik kayıpları, işgücü kayıpları, kaybedilen pazarlar vb. nedenlerle oluşan dolaylı maliyetlerin bu miktarın en az 10 katı olması kaçınılmazdır. HIV/AIDS yaygınlığı ile ilgili bulgular, global hastalık yükünün içindeki tahmini payının 1990 yılında yüzde 3.5 iken, 2000 yılında yüzde 8 olduğunu işaret etmektedir. Hastalığın ekonomik etkilerinin yanı sıra demografik etkileri de olacak, tahmini olarak nüfus artış hızı yılda yüzde 0.25 puan ve ortalama yaşam süresi ortalama 6 yıl azalacak, ölüm oranları ise yüzde 25 oranında artabilecektir. İnfeksiyon hastalıklarına, özellikle tüberküloz, cinsel yolla bulaşan infeksiyonlar, solunum yolları infeksiyonları ve sıtmaya karşı ilaç direnci olan vakalarda ise sorun çok daha vahimdir. Çünki bu bireyler aynı zamanda HIV pozitif de iseler sağlık düzeyi daha kısa sürede daha da kötüleşmektedir.

EKONOMİK-SOSYAL ETKİLER VE SON SÖZ

Tarihçiler bu yüzyılın ikinci yarısını insan sağlığı açısından değerlendirdiklerinde büyük olasılıkla bir büyük tıbbi zaferden, çiçek hastalığının eradikasyonun sağlanmasından ve bir de tıbbi bir trajediden, HIV/AIDS epidemisinden bahsedeceklerdir. Yukardaki tartışmalar çerçevesinde HIV/AIDS'in en temel ekonomik ve sosyal etkilerini şu başlıklar altında toplamak mümkündür: