EDİTÖRDEN
İLKÖĞRETİM PROGRAMLARI VE DERS KİTAPLARINDA HIV/ AIDS KONULARININ YERİ VE ELE ALINIŞ BİÇİMİ
HIV İLE İNFEKTE KİŞİLERDE FIRSATÇI İNFEKSİYONLARA PROFİLAKTİK TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
HIV/AIDS VE EKONOMİ: BİR ADIM İLERİ, İKİ ADIM GERİ
HALK SAĞLIĞI YÖNÜYLE HIV/AIDS VE KORUMA YAKLAŞIMI
ANKARA’DA YENİ BİR AIDS DANIŞMA BİRİMİ KURULDU
SORULAR VE CEVAPLARLA HIV/ AIDS

EDİTÖRDEN

Değerli AIDS Savaşımcıları,
6. yılımızın 3. sayısında dergimiz sizlere hizmete devam ediyor. Bu sayımızda tıbbi makalelerin yanı sıra Dr. Nesrin Çilingiroğlu tarafından kaleme alınan HIV/AIDS ve Ekonomik Boyutu ile ilgili bir makale ve ayrıca Dr. Ömer Kutlu ve Dr. Cem Babadoğan tarafından kaleme alınan Türkiye’de ilköğretim programları ve ders kitaplarında HIV/AIDS konularının yeri ve ele alınış biçimi başlıklı bir araştırma yer almaktadır. Geçen sayımızdan itibaren başladığımız HIV/AIDS Hastalığı ile ilgili çalışan Merkezlerin, Derneklerin, Kurumların tanıtımına bu sayımızda da yer vermekteyiz. “Ankara AIDS Danışma Merkezi” bu sayımızda sizlere tanıtılmıştır.
Bir sonraki sayımızda görüşmek dileği ile

Editörler Kurulu Adına
Dr. Serhat ÜNAL

İLKÖĞRETİM PROGRAMLARI VE DERS KİTAPLARINDA HIV/AIDS KONULARININ YERİ VE ELE ALINIŞ BİÇİMİ

Yrd. Doç. Dr. Ömer Kutlu
Yrd. Doç. Dr. Cem Babadoğan
Ankara Üniversitesi
Eğitim Bilimleri Fakültesi

ÖZET

Bu çalışma İlköğretim programlarında ve ders kitaplarında HIV/AIDS konularının yerinin ve ele alınış biçiminin nasıl olduğunu ortaya koymak amacıyla planlanmıştır. Çalışmada İlköğretim programları ve ders kitapları sağlık konuları kapsamında taranmıştır. Tarama sonucunda sağlıkla ilgili tüm konuların bütüncül bir anlayışla ele alınmaktan oldukça uzak, dağınık ve yetersiz olduğu görülmüştür. Bu çalışmanın ana konusunu oluşturan HIV/AIDS ise, yalnızca Fen Bilgisi dersinin 5. sınıfında ve Sosyal Bilgiler dersinin 6. sınıfında yer almaktadır. Sağlıkla ilgili konuların bütüncül bir yaklaşımla ele alınarak programlara konması ve HIV/AIDS’le ilgili konuların ise bu yaklaşım içinde ilgili derslerin içeriklerine taşınması yerinde olacaktır.

Anahtar Kelimeler: İlköğretim programı, ders kitabı, sağlık, HIV/AIDS

SUMMARY

This study has been designed in order to put forward the place of HIV/AIDS to-
pics and how these topics are dealt with in the elementary school curricula and course books. In the study, elementary school curricula and course books have been thoroughly searched in terms of health topics. As a result of the investigation, it has been concluded that all the topics related to the theme "health" are far from being interrelated, but rather dispersed and insufficient. HIV/AIDS, which constitutes the main emphasis of this study, can only be found in the 5th grade of Science Course and in the 6th grade of Social Science Course. It is necessary that health subjects be inserted into the programs in a more arbitrary manner and that topics on HIV/AIDS be included in the content of the courses in the mentioned framework.

Key Words: Elementary curriculum, course book, health, HIV/AIDS

GİRİŞ

İnsanlığı tehdit eden ve çağımızın salgın hastalığı olarak nitelenen AIDS son yıllarda tahmin edilenin üzerinde bir artış göstererek hızla yayılmıştır. Yayılma yollarının özelliği, kolaylığı ve kesin bir tedavisinin olmayışı AIDS’in önemini artırmaktadır. Hastalık insanlar arasında hiçbir ayrım gözetmeden yaygınlaşmaktadır. Bu alanda çalışan uzmanlar AIDS ile savaşımdaki en etkili silahın eğitim olduğunu vurgulamaktadırlar. Uzmanlar bu doğrultuda hem tıp dünyasının tüm olanaklarını seferber etmekte hem de çeşitli kitle iletişim araçlarıyla, sivil toplum örgütleriyle ve gönüllü kuruluşlarla toplumun dikkatini çekmeye çalışmaktadırlar. Bu yolla çeşitli eğitim programları geliştirerek eğitim çalışmalarına yön ve destek vermeye çaba harcamaktadırlar (1, 2, 3, 4, 5, 6).
İlk AIDS vakası 1981 yılında Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde ortaya çıkmıştır. Los Angeles, San Francisco ve New York şehir merkezlerinde çalışan uzmanlar hastalığı özellikle genç homoseksüel erkeklerde fark etmişlerdir (7). Bu durum öncelikle gençler üzerinde etkili olduğunu ve gençler aracılığıyla yaygınlaştığını göstermektedir. T.C. Sağlık Bakanlığı verilerine göre Türkiye’de ilk olgu 1985 yılında belirlenmiştir. Bu yıldaki belirlenen vaka ve HIV pozitif hasta sayısı 2 iken bu sayı 2003 yılında 1601’e çıkmıştır. Veriler incelendiğinde hasta sayısının her yıl giderek arttığı gözlenmektedir (8).
Türkiye’de HIV/AIDS vakalarının yaş grupları ve cinsiyetlere göre dağılımı Tablo 1’de verilmiştir (8).
Tablo 1’e göre HIV/AIDS vakalarının özellikle 15-49 yaş arası çok yaygın olduğu görülmektedir. Buna karşın ilköğretim kademesine denk gelen 5-12 yaş grubunda oran yaklaşık % 1’dir. Bu oran içinde bulunduğumuz koşullarda çok önemsenmese de, bu sayıların resmi kayıtlara geçen bilgiler olduğu ve aynı Tablo’daki % 10’lar düzeyindeki bilinmeyenlerin sayılarını göz ardı etmemek gerekir. Türkiye’deki HIV/AIDS vakalarının bulaşma yolları açısından cinsiyetlere göre dağılımı ise Tablo 2’de verilmiştir (8).
Tablo 2 bulaşma yollarının erkeklerde kadınlardan daha yaygın olduğunu göstermektedir. Ayrıca tablodan heteroseksüel cinsel ilişkide ise kadın ve erkeğin birbirine yakın sayıda olduğu görülmektedir. Bu durum Tablo 1’deki veriler ile ilişkilendirildiğinde AIDS’in çeşitli yollardan hızla bulaşarak yaygınlaştığını göstermektedir. Ayrıca Tablo 2’de bilinmeyen bulaşma yollarının oranı % 35’leri bulmaktadır ve bu oran eğitimsizliğin de bir göstergesi sayılabilir. Bu nedenle AIDS hastalığı ile savaşımın en etkili yolu olan eğitimden etkili biçimde yararlanmak gerekmektedir.

Bu çalışma, HIV/AIDS’in Türkiye’de yaygınlaşmaya başladığı yaş olan 15-19 öncesini kapsayan ilköğretim dönemiyle ilişkilidir. İlköğretim döneminde alınacak önlemlerle AIDS’in yaygınlaşmasının önlenmesi olanaklı olabilecektir.
Türkiye’de ergenler nüfusun önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Ergenlikte cinsellik ve cinsel gelişimle ilgili konular ergen yaşamının önemli bir boyutunu oluşturmaktadır. Ergenlikte cinsellik son dönemlerde üzerinde çok durulan “Risk Alma” konusu çerçevesinde ele alınmaktadır. Ergenler arasında ilaç ve madde kullanımı, içkili araç kullanımı, kurallara uymadan araç kullanımı ve erken yaşta girişilen cinsel deneyimler “risk” kavramı altında incelenmektedir. Cinsel duyguların ergenlikte yoğunlaşması ve değişmesi ergen gelişimine olumlu bazı katkılar getirmektedir. Başkalarını çekici bulmak, yakınlık geliştirmek gibi bu katkılar göz ardı edilmemelidir. Öte yandan, ergenlikte cinsel davranışların olumsuz sonuçları da olabilir. Cinsel açıdan sömürülme, doyumsuzluk, suçluluk ve HIV/AIDS gibi Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonların yaygılaşması gibi olumsuz sonuçları da olabilir (9).
Yukarıda sözü edilen olumsuz etkenlerin içerisinde AIDS ergen ve toplum yaşamını tehdit eden bir öğe olarak görülmektedir. HIV’in en önemli bulaşma yolu cinsel temastır. Daha sonra kan yoluyla ve enfekte anneden çocuğa, enjektör ve diğer aletler yoluyla bulaşmaktadır. Ergenlik sürecine girecek olan ilköğretim öğrencilerinin HIV/AIDS konusunda da bilgilendirilmeleri yerinde olacaktır. Türkiye’de yapılmış olan araştırmalar incelendiğinde HIV/AIDS gibi bir konunun, ergenliğe girilmeye başlandığı 12’li yaşlara denk gelen ilköğretimin 5. ve 6. sınıflarında verilmesinin uygun olduğu görülmektedir (9).
Bu amaçla, bu çalışma HIV/AIDS konularının ilköğretim programlarında ve ders kitaplarında yerini ve ele alınış biçimini konu edinmektedir.

YÖNTEM

Çalışma 1 - 8. sınıfların tümüne ilişkin ilköğretim programlarının ve ders kitaplarının taranmasını içermektedir. Bu yönüyle araştırma tarama modelinde yürütülmüştür (10). Öncelikle, ilköğretim 1 - 8. sınıf öğretim programlarında yer alan; Hayat Bilgisi (1, 2 ve 3. sınıflar), Sosyal Bilgiler (4, 5, 6 ve 7. sınıflar), Fen Bilgisi (4, 5, 6, 7 ve 8. sınıflar), Türkçe (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 ve 8. sınıflar), Beden Eğitimi (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 ve 8. sınıflar), Resim (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 ve 8. sınıflar), Vatandaşlık ve İnsan Hakları (7 ve 8. sınıflar), İş Eğitimi (4, 5, 6, 7 ve 8. sınıflar), Trafik ve İlk Yardım (6 ve 8. sınıflar), Drama (seçmeli olarak 1, 2 ve 3. sınıflar), Güzel Konuşma ve Yazma (seçmeli olarak 1, 2, 3, 4 ve 5. sınıflar), Tarım (seçmeli olarak 1, 2, 3, 4 ve 5. sınıflar), Din Kültürü ve Ahlak Bilgisi (4, 5, 6, 7 ve 8. sınıflar), Ev Ekonomisi (6, 7 ve 8. sınıflar) öğretim programları incelenmiştir. Bunların dışında kalan; Matematik, Müzik, İnkılap Tarihi ve Atatürkçülük, Yabancı Dil gibi zorunlu derslerin programları ile Turizm, Yerel El Sanatları ve Bilgisayar gibi seçimlik derslerin programlarında genel olarak sağlıkla ilgili konulara ve hedeflere hiç rastlanmadığı için kapsam dışı bırakılmıştır. Bu incelemelerin ardından kapsam dışı bırakılan dersler hariç, diğer derslerin değişik yayınevlerinden çıkan toplam 19 kitap taranmıştır.
Çalışmada, Milli Eğitim Bakanlığı (MEB) Sağlık İşleri Dairesi Başkanlığı’nın, Birleşmiş Milletler Nüfus Fonu (United Nations Population Fund –UNFPA-) ile birlikte yürüttüğü Ergenlerin Sağlık Bilincinin Geliştirilmesi Projesi (ESBGP)’nde yer alan ve sağlığın bütüncül bir yaklaşımla ele alınması gerektiği ilkesi benimsenmiştir. Tarama yapılırken öncelikle ESBGP kapsamında benimsenen yedi ana boyut dikkate alınmıştır. Bu boyutlar şunlardır:
1. Yaşama sağlıklı başlama
2. Yeterli-dengeli beslenme
3. Sağlıklı zihinsel, duygusal ve sosyal gelişim
4. Sağlıklı bedensel gelişim
5. Sağlığı zararlı dış etkenlerden koruma
6. Olumlu ilişkiler kurma
7. Sağlık hizmetlerinden gereğince yararlanma

Bu yedi ana başlıktan 2., 6. ve 7. başlık altında yer alan konular bu tarama sırasında çalışma konusuyla ilgili olmaması nedeniyle dikkate alınmamıştır. Dikkate alınan boyutlar taranırken programlarda ve ders kitaplarında yer alan konuların öncelikle sağlıkla ilişkili olup olmadığına bakılmıştır. Daha sonra bu konular tek tek incelenmiş ve bu araştırmanın konusu olan HIV/AIDS ile ilgili konuların içerikleri taranmıştır. Yapılan bu taramaların sonunda aşağıdaki bulgulara ulaşılmıştır.

BULGULAR VE YORUMLAR

Yapılan taramalardan elde edilen bulgular, ESBGP kapsamında hazırlanan raporun bulguları da dikkate alınarak yorumlanmıştır (11). Yaşama sağlıklı başlamayla ilgili temel konuların Hayat Bilgisi 1. sınıf, Sosyal Bilgiler 4. ve 6. sınıf ile Fen Bilgisi 8. sınıf programlarında yer aldığı görülmektedir. Özellikle bu başlık altında 5. ve üst sınıf düzeylerinde yer verilmesi gereken doğum, bebek bakımı, istenmeyen gebeliklerin önlenmesi ve korunma yöntemleri, erken yaştaki gebeliğin anne ve bebek sağlığı açısından sakıncaları, ileri yaş gebeliğinin anne ve bebek sağlığı açısından riskleri, anne ve bebek ölümlerinin nedenleri gibi konulara programlarda hiç yer verilmediği görülmektedir.
Sağlıklı bedensel gelişimle ilgili konuların daha çok Hayat Bilgisi 1, 2 ve 3. sınıf ile Fen Bilgisi 6. ve 8. sınıf programlarında yer aldığı görülmektedir. Bu başlık altında yer alması uygun olan büyüme, gelişme ve olgunlaşma, kız ve erkeklerin ergenliği, sünnet, adet döngüsü ve insanlarda üreme gibi konular programda hiç yer almamaktadır.
Sağlıklı zihinsel, duygusal ve sosyal gelişim ile ilgili konuların, Hayat Bilgisi 1, 2 ve 3., Sosyal Bilgiler 4., Fen Bilgisi 8., Türkçe 1- 8., Beden Eğitimi 1 - 8., Resim 1, 3, 7 ve 8., Vatandaşlık ve İnsan Hakları 7., Trafik ve İlkyardım 6 ve 8., Din Kültürü ve Ahlak Bilgisi 4, 5 ve 6. sınıf programlarında yer aldığı görülmektedir. Bu derslere ait programlarda cinsellik, cinsel kimlik gelişimi ve ergenlikte yaşanan değişimler gibi konulara hiç yer verilmediği görülmektedir.
Sağlığa zararlı dış etkenlerden korunma ile ilgili temel konuların Hayat Bilgisi 1, 2 ve 3., Sosyal Bilgiler 5 ve 6., Fen Bilgisi 4, 5, 6 ve 7., Beden Eğitimi 1 - 6., Vatandaşlık ve İnsan Hakları 7., İş Eğitimi 4 ve 5., Trafik ve İlkyardım 6. ve 8., Din Kültürü ve Ahlak Bilgisi 4 ve 6. sınıf programlarında yer aldığı görülmektedir. Bu başlık altında yer alabilecek, şiddetin olumsuz sonuçları, sigaranın zararları, cinsel şiddet ve istismar konularının programlarda hiç yer almadığı görülmektedir.
Yine bu başlık altına alınabilecek HIV/AIDS konusunun ise Fen Bilgisi 5. sınıf ile Sosyal Bilgiler 6. sınıfta oldukça yetersiz biçimde yer aldığı görülmektedir. HIV/AIDS ile ilgili programlar ve ders kitapları incelendiğinde gözlenen bazı durumlar şöyle özetlenebilir.
Fen Bilgisi dersinin 5. sınıf programında bu konu yalnızca Canlılar ve Doğayla Etkileşimleri başlık altında “Nezle, grip, uçuk, siğil, kuduz, aIds (Edinilmiş Bağışıklık Yetmezliği Sendromu) vb. insan sağlığını olumsuz etkileyen hastalıkların kaynağının virüsler olduğunun farkına varır.” biçiminde ifade edilmektedir (12). Dikkat edilirse, şu an tedavisi tam olarak bulunamamış bir hastalık olan AIDS nezle, grip, uçuk gibi hastalıklarla benzer tutulmuş ve yalnızca bir başlık altında ele alınmıştır. Bu konunun geçtiği ders kitabı incelendiğinde ise, ilgili bölümde yalnızca virüslerin anlatıldığı ve AIDS’in de etkeninin virüs olduğu dile getirilmektedir. Bu konuların ele alınması öncelikle dersin Fen Bilgisi olduğu düşünülürse, program yapıcıların bu konuları özellikle ele almaktan kaçındıkları izlenimi edinilmektedir (13).
HIV/AIDS ile ilgili konuların ele alındığı bir başka ders ise Sosyal Bilgiler 6. sınıf dersidir. Bu derse ilişkin öğretim programında konunun ayrıntılarını gösteren bir içeriğe rastlanamamıştır. Bu nedenle ders kitabında konunun geçtiği ilgili bölüm ve yazı incelenmiştir. “Gençliğin Korunması” başlığı altında ele alınan AIDS konusu Fen Bilgisi dersine göre ayrıntılıdır. Bu kısımda öğrencilere ayrıntısına girmeden AIDS’in bulaşma yolları bir iki paragraf içinde anlatılmaktadır (14).
2002 yılı verilerine göre Türkiye’nin nüfusu 69.7 milyondur. DİE ve DPT Nüfus Projeksiyon Tahminleri (1990–2010) Yayınlanmamış Raporuna göre, nüfusun yaklaşık olarak üçte ikisi (%70) kentsel alanlarda yaşamaktadır. Doğumda beklenen yaşam süresi 68.8 yıldır ve 6 yaşın üstündeki nüfusun yüzde 15’i okuma yazma bilmemektedir. Nüfusun yaklaşık yarısı 25 yaşın altındadır ve HIV/AIDS’in saldırgan etkilerine çok açık olan ergen yaş grubunun oranı yüzde 19,5’tur. Bu grup hareketlidir ve özgür yaşam biçimlerine ve güvenli olmayan cinsel deneyimlere açıktır. Dolayısıyla cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV/AIDS açısından duyarlı ve savunmasızdır. HIV pozitif vakalarının cinsiyete göre dağılımı, erkekler ve kadınlar arasında bir denge oluşacak şekilde değişmeye başlamıştır. 15 – 19 yaş grubunda HIV ile enfekte çocukların üçte ikisini kızlar oluşturmaktadır. HIV vakalarında anneden bebeğe geçiş etkeninin payı yüzde 1,36’dır. Bununla birlikte, çocukların virüsü kapmalarının gerçek nedenlerini saptamak neredeyse olanaksızdır (15).
Yapılan tarama çalışması ilköğretim programlarında, HIV/AIDS’le ilgili tanıtıcı bilgilerin, bulaşma yollarının, cinsellikle olan ilişkisinin, sağlıklı bir yaşam sürdürmek için dikkate alınması gerekli önemli bilgilerin yer almadığını, var olan bilgilerin ise gençleri bilgilendirmekten uzak olduğunu göstermektedir. Ayrıca bu kapsamda özellikle; cinsel kimlik, cinsel yaşam, üreme, doğum ve doğum kontrol yöntemleri, ergenlikte yaşanan değişmeler, adet döngüsü, sünnet, cinsel şiddet ve istismar gibi konuların ilköğretim programlarında ve ders kitaplarında bulunmamaktadır.

SONUÇLAR VE ÖNERİLER

Bu araştırmadan elde edilen bulgulara dayanarak ulaşılan sonuçlar ve öneriler kısaca şöyledir:

SONUÇLAR

Türkiye’de insanların HIV/AIDS’den haberdar olmasına rağmen, bireylerin enfeksiyona, bulaşma yollarına, korunma yöntemlerine ilişkin bilgileri yetersiz, hatta yanlıştır.(5 Bu çalışmada ilköğretim programlarının hemen hemen tümü taranmış ancak sağlıklı yaşamla ilgili temel bilgilerin ve özellikle bu çalışmanın konusunu oluşturan HIV/AIDS’le ilgili yeterli içeriklere rastlanamamıştır. Bu taramadan ulaşılan genel yargı ise, sağlıkla ilgili bilgilerin bütüncül bir yaklaşım içinde değil, dağınık, rastlantısal ve oldukça yetersiz olduğu yönündedir. MEB tarafından geliştirilmiş olan ilköğretim programları daha çok derslere dayalı program modeli temel alınarak geliştirildiğinden, sorun ve öğrenci merkezli program anlayışından uzaktır. Örneğin Sosyal Bilgiler Öğretim Programı bütün olarak çağın gereklerine yanıt verecek bilgileri içermekten uzaktır. İlköğretim programlarında sağlıklı yaşamla ilgili konuların etkili ve yeterli biçimde yer almaması, program geliştirme sürecinde ilgili uzman desteğinin alınmamış olmasıyla da ilişkilidir. Bu nedenle MEB Talim Terbiye Kurulu’nun ilköğretim programlarını güncellerken sağlıklı yaşamla ilgili konulara özel önem vermesi gerekecektir.

ÖNERİLER

ESBGP kapsamında sağlığın bütüncül bir yaklaşımla ele alınması kapsamında önerilen boyutlar açısından ve HIV/AIDS açısından aşağıdaki öneriler yapılabilir.
1. Yaşama sağlıklı başlama konusunda İlköğretim programlarında yer almayan gebelik ve doğum gibi iki ana başlıkta ele alınacak konular Fen Bilgisi 6, 7 ve 8. sınıf; anne bebek ölümlerinin nedenleri gibi sağlığın toplumsal yaşamla bağlantılı konuları ise, Sosyal Bilgiler 6.sınıf programına konulabilir. 2. Sağlıklı bedensel gelişimle ilgili ilköğretim programında yer almayan gelişme ve olgunlaşma, kız ve erkek ergenliği, sünnet, adet döngüsü ve üreme gibi konuların Fen Bilgisi programı 5. ve üst sınıflarda işlenmesi uygun olacaktır.
3. Sağlıklı zihinsel, duygusal ve sosyal gelişim ile ilgili ilköğretim programlarında yer almayan cinsellik, cinsel kimlik gelişimi ve ergenlikte yaşanan değişimler konularına Sosyal Bilgiler, İş Eğitimi, Ev Ekonomisi, Fen Bilgisi ve Drama gibi derslerin 6. ve 8. sınıf programlarında yer verilmesi uygun olacaktır.
4. Sağlığa zararlı dış etkenlerden korunma ile ilgili programda yer almayan konulardan sigaranın zararları konusunun Hayat Bilgisi ve Din Kültürü ve Ahlak Bilgisi; şiddet, cinsel şiddet ve istismar konularının ise, Sosyal Bilgiler ve Vatandaşlık ve İnsan Hakları ders programlarında yer alabileceği düşünülmektedir.
5. HIV/AIDS konusunun ise özellikle Fen Bilgisi ve Sosyal Bilgiler derslerinin öncelikle 6. sınıfta ayrıntılarıyla ve daha sonra 7 ve 8. sınıflarda da yer verilmesi yerinde olacaktır.
6. MEB Talim Terbiye Kurulu’nun ilköğretim programlarını ve ders kitaplarını yazarken hem kurum içinde Sağlık İşleri Dairesi Başkanlığı’yla hem bu konuda çalışan İnsan Kaynaklarını Geliştirme Vakfı, Hacettepe AIDS Tedavi Araştırma ve Uygulama Merkezi, AIDS Savaşım Derneği gibi kuruluşlarla hem de üniversitelerle birlikte çalışması yerinde olacaktır.
Kısaca AIDS’in dünyada ve ülkemizde giderek yaygınlaştığı düşünülecek olursa, bu yayılmayı azaltmak amacıyla alınabilecek en etkili önlemin eğitimden geçtiği görülecektir.

KAYNAKLAR

1. Kutlu Ö ve Tümer A. HIV/AIDS Eğitim Programı Üzerine Bir Çalışma. HIV AIDS Dergisi 2 (1), 24-30, 1999, Ankara.
2. Kılıç K ve Akyıldız N. Ankara İli Elmadağ İlçesindeki Milli Eğitim Bakanlığı’na Bağlı Liselerde Görev Yapan Öğretmenlerin HIV/AIDS’e İlişkin Bilgi Düzeylerinin Değerlendirilmesi. HIV AIDS Dergisi, 3 (4), 147-156, 2000, Ankara.
3. Sarp N, Önder, ÖR, Yıldız A ve Kütük O. Keçiören İlçesindeki Lise Son Sınıf Öğrencilerinin Cinsel Yaşama İlişkin Yaklaşımları, HIV/AIDS Konusunda Bilgi ve Tutumları. HIV AIDS Dergisi 4 (3), 90-99, 2001, Ankara.
4. Gökengin D. İlk ve Ortaöğretimde HIV/AIDS ve Diğer Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklardan Korunma Eğitimi. HIV AIDS Dergisi. 5 (4), 162-168, 2002, Ankara.
5. Babadoğan C. HIV/AIDS Bulaş Yollarına İlişkin Bilgilerin İlköğretim 6-8. Sınıf Öğrencilerinin Üzerinde İncelenmesi. HIV AIDS Dergisi. 5 (4), 169-178, 2002, Ankara.
6. Babadoğan C ve Çok F. Ergenlik Dönemi Değişim Projesi Kapsamında İlköğretim İkinci Kademe Öğrencilerinin HIV/AIDS Konusundaki Bilgi Düzeyleri. (Poster Bildiri) I. Ulusal AIDS Savaşım Sempozyumu . 2002, Ankara.
7. Türk Eczacılar Birliği. Güncel Bilgiler Işığında HIV/AIDS. (Editör: Prof. Dr. Serhat Ünal). Bilimsel Tıp Yayınevi, 1998, Ankara.
8. TC. Sağlık Bakanlığı. Bildirilen AIDS Vakaları ve Taşıyıcıları, Türkiye Verileri, 30 Haziran 2003, Ankara.
9. Çok F. Ergenlerin Cinsel Eğitimi, Bir Program Denemesi. Ankara Üniversitesi Basımevi, 2003, Ankara.
10. Karasar N. Bilimsel Araştırma Yöntemi. Nobel Yayın Dağıtım, 1999, Ankara.
11. Hazır Bıkmaz F, Güler D. Ergenlerin Sağlık Bilincinin Geliştirilmesi Projesi Örgün Eğitim Programları İle İlgili Durum Değerlendirme Raporu (Yayımlanmamış Rapor). Mayıs 2003, Ankara.
12. TC. Milli Eğitim Bakanlığı, Talim Terbiye Kurulu Başkanlığı. İlköğretim Okulu Fen Bilgisi Dersi Öğretim Programı. 2000, Ankara.
13. TC. Milli Eğitim Bakanlığı. İlköğretim Fen Bilgisi 5 Ders Kitabı. 2002, Ankara.
14. TC. Milli Eğitim Bakanlığı. İlköğretim Sosyal Bilgiler 6. 1999, Ankara.
15. www.aids.hacettepe.edu.tr
16. Duyan V, Ünal F, Çok F ve Ünal S. Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar Konusunda Ailelerin ve Gençlerin Bilgilendirilmesi. HIV AIDS Dergisi 4 (1), 11-16, 2001, Ankara.
17. Mağden D, Şahin S, Metin F ve Akkaya F. Lise Son Sınıfa Devam Eden Öğrencilerin AIDS Hakkındaki Bilgi Düzeylerinin İncelenmesi. Eğitim ve Bilim. 28 (127), 2003, Ankara.

HIV İLE İNFEKTE KİŞİLERDE FIRSATÇI
İNFEKSİYONLARA PROFİLAKTİK TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Dr. Mine Durusu
Dr. Gülay Sain Güven
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı

ÖZET

AIDS ile ilişkili fırsatçı infeksiyonlar, özellikle HAART (“Highly Active Antiretroviral Therapy”) öncesi dönemde önemli morbidite ve mortalite sebebi oldular. Fırsatçı infeksiyonların tanınması, tedavisi ve profilaksisi ile hastaların yaşam sürelerinin uzatılması ve yaşam kalitelerinin artırılması mümkün oldu. HAART’ın uygulamaya girmesiyle fırsatçı infeksiyonların görülme sıklığı da azaldı ve profilaktik tedavinin kesilebilirliği tartışılmaya başlandı.
Bu yazıda AIDS ile ilişkili fırsatçı infeksiyonlardan Pneumocystis jiroveci pnömonisi (PCP), toksoplazma ensefaliti (TE), kriptokokal hastalık ve sitomegalovirüs (CMV) infeksiyonunda primer ve sekonder profilaksinin başlanması ve kesilmesinde üzerinde durulan önemli noktalardan ve son kılavuzda yer alan değişikliklerden söz edeceğiz.

Anahtar Kelimeler: HIV/AIDS, fırsatçı infeksiyon, Pneumocystis jiroveci pnömonisi (PCP), toksoplazma ensefaliti, kriptokokal hastalık, sitomegalovirüs (CMV) infeksiyonu.

SUMMARY

AIDS related opportunistic infections, especially before the HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy”) era, were important causes of morbidity and mortality. It became possible to prolong the life span and increase the quality of life of the patients by recognizing and treating the opportunistic infections, and providing prophylaxis for them. With the use of the HAART, the frequency with which the opportunistic infections are encountered has decreased and the cessation of the prophylactic therapy has started to be discussed.
In this review, we will discuss the issues in starting and ending the primary and secondary prophylaxis in the AIDS related opportunistic infections; Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP), toxoplasma encephalitis (TE), cryptococcal disease and cytomegalovirus (CMV) infection and update the alterations in the recent guideline.

Key Words: HIV/AIDS, opportunistic infection, Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP), toxoplasma encephalitis, cryptococcal disease, cytomegalovirus (CMV) infection.

AIDS’ in ilk tanımlandığı 1981 yılından itibaren geçen iki dekatın ilk yarısında fırsatçı infeksiyonlara karşı uygulanan profilaktik tedavi, HIV ile infekte hastaların morbidite ve mortalitelerinin azaltılmasında esas rolü oynadı. Fırsatçı infeksiyonların tanınması, tedavisi ve profilaksi ile hastaların yaşam sürelerini uzatmak ve yaşam kalitelerini artırmak mümkün oldu. Ancak ikinci on yılda HAART (“Highly Active Antiretroviral Therapy”)’ nin uygulamaya girmesiyle, bağışıklık sisteminin yeniden yapılandırılması ve viral yükün etkili bir şekilde düşürülmesi sayesinde fırsatçı infeksiyonların görülme sıklığı azaldı. Fırsatçı infeksiyonlara karşı uygulanan kemoprofilaksinin de belirli şartlar sağlandıktan sonra kesilebileceği gündeme geldi. Özellikle primer profilaksinin güvenle kesilebileceği durumlar bir çok çalışma ile desteklenen veriler ışığında belirlenmesine rağmen, ilk hastalık atağı sonrası sekonder profilaksinin kesilmesi ve tekrar başlanması ile ilgili veriler-Pneumocystis jiroveci pnömonisi (PCP) dışında azdır.

Fırsatçı infeksiyonların önlenmesine ait ilk kılavuz 1995 yılında US Public Health Service (USPHS) ve Infectious Disease Society of America (IDSA) tarafından yayınlandı. Antiretroviral tedavideki gelişmeler ve artan verilerin ışığında 1997, 1999 ve 2001 yılında güncelleştirilen kılavuz, son olarak 2002 yılında CDC’nin haftalık morbidite ve mortalite raporunda tartışıldı (1). Günümüzde HIV ile infekte hastalarda fırsatçı infeksiyonlardan korunmanın en etkili yolu olarak HAART gösterilmektedir. CD4+T lenfosit sayısı <200/uL olan veya 200-350/uL olup viral yükü >100.000/uL olan veya CD4+T lenfosit sayısında yılda 80/uL azalma olan veya semptomatik olan tüm hastalarda HAART başlanması gerekmektedir (2). Ancak antiretroviral tedaviye rağmen bazı fırsatçı infeksiyonlar için profilaktik tedavi halen şarttır ve sağkalım üzerine olumlu etkileri vardır. Belki de günümüzde tartışılması gereken; koruyucu tedavinin kime, nasıl ve ne zaman başlanması gerektiğinden öte, kimde ve ne zaman kesilmesi gerektiğidir. Bu tartışmayı gündeme getiren konular; maliyet- etkinlik analizleri, antimikrobiyellere karşı oluşan direnç ve çoklu ilaç kullanımı ile görülen ilaç toksisiteleri ve etkileşimleridir. Giderek önem kazanan maliyet sorunu açısından Fransa’ da yapılan bir çalışmada PCP, toksoplazma ensefaliti (TE) ve Mycobacterium avium kompleksi (MAC) hastalığı için yapılan profilaksinin maliyet etkinliği gösterilmesine rağmen, fungal infeksiyon ve sitomegalovirüs (CMV) profilaksisinin daha az etkili olduğu gösterildi ve verilmesi gereken koruyucu tedaviler listesinde daha alt sıralarda yer almaları önerildi (3). Fırsatçı patojenlerle karşılaşmanın önlenmesi, kemoprofilaksi veya aşılama ile hastalığın ilk atağının önlenmesi “primer profilaksi”, ilk atak sonrası hastalığın tekrarının önlenmesi “sekonder profilaksi” olarak adlandırılmaktadır. Profilaktik tedavinin kesilmesinde göz önünde bulundurulan faktörler;

  • CD4+T lenfosit sayısı ve bu sayının belirli bir seviyenin üstünde kaldığı süre,
  • Sekonder profilaksi için ilk atağın yeterli tedavisinin verilip verilmediği ve hastanın fırsatçı infeksiyon açısından semptomunun olup olmadığıdır. Profilaksinin kesilmesine ait bilgiler belli bir birikime gelmiş olmasına rağmen, CD4+T lenfosit sayısının yeniden azalmasıyla profilaksinin tekrar başlanması için kesin sınırlar saptanamadı, bu sebeple bazı fırsatçı infeksiyonlar için CD4+T lenfosit değer aralıkları belirlendi. 1999 yılında yayınlanan kılavuzdan (4) sonra fırsatçı infeksiyonların profilaksisinde olan başlıca değişiklikler (tümü aynı kanıt seviyesinde olmamakla birlikte) şu şekilde özetlenebilir:
  • PCP ve MAC’ e karşı primer profilaksinin kesilmesi için sınırlar yükseltildi. PCP için HAART ile CD4+T lenfosit sayısının 3 ay ve üstünde >200/uL olması ve MAC için >100/uL olması önerildi. Toksoplazma için de bu değer >200/uL olarak belirlendi (kanıt seviyesi AI).
  • HAART ile 3 aydan uzun süre CD4+T lenfosit sayısı >200/uL olursa sekonder PCP profilaksisi kesilmedilir.
  • Dissemine MAC infeksiyonu için hasta 12 aylık tedaviyi tamamlamış ve MAC’ e ait belirti ve bulgular yoksa, HAART ile 6 ay veya daha uzun süre CD4+T lenfosit sayısı >100/uL ise sekonder MAC profilaksisi kesilebilir.
  • Toksoplazma ve kriptokok infeksiyonu için tedavi almış ve tedaviyi tamamladıktan sonra bu patojenlere ait belirti ve bulguları olmayan hastalarda CD4+T lenfosit sayısı 6 ay veya daha uzun süre >200/uL ise sekonder toksoplazma profilaksisi, >100-200/uL ise sekonder kriptokok profilaksisi kesilebilir.
  • HIV pozitif tüm kişiler HCV için taranmalıdır.
  • HHV-8’ in bulaşıyla ilgili yeni bilgiler sunuldu.

Bu sayıda Pneumocystis jiroveci pnömonisi, toksoplazma ensefaliti, kriptokokal hastalık ve sitomegalovirüs infeksiyonu değerlendirilecek, gelecek sayıda dissemine Mycobacterium avium kompleksi infeksiyonu, kriptosporidyoz, Herpes simpleks virüsü infeksiyonu ve kandidiyazis tartışılacaktır.

I) Pneumocystis jiroveci pnömonisi (PCP)

PCP, AIDS ile ilgili en sık görülen fırsatçı infeksiyondur. Yaklaşık bir asırdır Pneumocystis cinsi bilinmesine rağmen, değişik konakçılarda birbirinden çok farklı türlerin bulunduğu ancak DNA dizilerinin çalışılması sonucu anlaşıldı. Pneumocystis carinii, sadece sıçanlarda bulunan Pneumocystis carinii f. sp. carinii’nin yerine kullanılırken, insanda pnömoniye yol açan patojen Pneumocystis carinii f. sp. hominis, Pneumocystis jiroveci olarak tekrar isimlendirildi (5). Ancak PCP terimi yerleşik bir terim olduğu için pneumocystis jiroveci pnömonisinin kısaltması olarak kullanılmaya devam edilecektir.

1. Karşılaşmanın önlenmesi
HIV ile infekte bir hastanın PCP’li başka bir hasta ile aynı odada bulunmasının bulaşa yol açtığını gösteren yeterli veri yoktur. Özellikle bu bağlantıyı göstermek üzere tasarlanmış ilk epidemiyolojik çalışmada insandan insana bulaşı gösteren kanıt bulunamadı (6). Ancak bu çalışmada PCP’li kişilerle olan karşılaşmanın, kişilerin verdiği subjektif bilgilerle değerlendirilmesi sebebiyle daha objektif verilerle yapılacak çalışmalara gereksinim vardır.

2. Primer profilaksinin başlanması

  • CD4+T lenfosit sayısı <200/uL olan veya orofarenjiyal kandidiyazisi olan HIV ile infekte tüm erişkinler ve adölesanlar (HAART altındakiler ve gebeler dahil) kemoprofilaksi almalıdır.
  • CD4+T lenfositlerinin oranı <%14 olan veya AIDS tanımlayıcı hastalık hikayesi olanlarda profilaksi düşünülebilir.
  • Eğer CD4+T lenfosit sayısı 3 ay ve daha uzun süre ölçülemeyecekse, CD4+T lenfositleri 200-250/uL arasındayken de profilaksi başlanabilir.
  • Kemoprofilakside ilk tercih trimetoprim-sulfametoksazoldür (TMP-SMX).
  • TMP-SMX 1x1 fort tablet (TMP 160 mg, SMX 800 mg)/gün olarak kullanıldığında toksoplazma ve solunum yolunun bakteriyel infeksiyonlarına karşı da etkili korunma sağlar.
  • TMP-SMX 1x1 tablet (TMP 80 mg, SMX 400 mg)/gün olarak da PCP’ye karşı etkilidir ve daha iyi tolere edilir.
  • TMP-SMX 1x1 fort tablet/haftada üç gün olarak da kullanılabilir ancak aynı kanıt seviyesinde etkili değildir.
  • Eğer TMP-SMX ile gelişen yan etkiler yaşamı tehdit etmiyorsa ilaca devam edilmelidir. Eğer ilaç kesildiyse, en kısa sürede düşük bir dozla başlayıp doz artırılarak profilaksiye devam edilmelidir.
  • Alternatif kemoprofilaksi rejimleri;
  • dapson,
  • dapson+primetamin+lökoverin (Toksoplazma seropozitif ise tercih edilir)
  • pentamidin aerosol (Respirgard IITM)
  • atovakuondur (aynı derecede etkilidir ama daha pahalıdır, toksoplazma seropozitifliğinde yalnız başına veya primetamin eklenerek tercih edilebilir).

3. Primer profilaksinin kesilmesi

  • HAART’ a cevap vermiş hastalarda 3 ay ve daha uzun süre CD4+T lenfosit sayısı >200/uL olursa kesilmelidir.

4. Primer profilaksinin tekrar başlanması

  • CD4+T lenfosit sayısı 200/uL’ nin altına düşünce tekrar başlanmalıdır.

5. Sekonder profilaksinin başlanması

  • HAART ile bağışıklık sistemi düzeltilmediği sürece PCP atağı sonrası yaşam boyu kemoprofilaksi (kronik idame tedavisi/sekonder profilaksi) endikedir.
  • TMP-SMX 1x1 fort tablet/gün veya 1x1 tablet/gün

6. Sekonder profilaksinin kesilmesi

  • HAART ile CD4+T lenfosit sayısı 200/uL’ nin altındaki değerlerden 3 ay ve daha uzun süre 200/uL’ nin üzerindeki değerlere çıkarsa sekonder profilaksi kesilebilir.
  • Eğer CD4+T lenfositler 200/uL’ nin üzerindeki değerlerdeyken hasta PCP atağı geçirmişse yaşam boyu profilaksi verilmelidir.
  • US Public Health Service (USPHS) ve Infectious Disease Society of America (IDSA)’ nın önerileri yukarıda belirtilen şekilde olmasına rağmen, CD4+T lenfositler >200/ul olduktan sonra dahi sekonder profilaksi kesilen olgularda PCP’ nin uzun dönemde yinelediğine dair olgu raporları mevcuttur (7).

7. Sekonder profilaksinin tekrar başlanması

  • CD4+T lenfositler <200/uL olursa,
  • CD4+T lenfositler >200/uL olmasına rağmen hasta PCP atağı geçirirse kemoprofilaksi tekrar başlanmalıdır.

8. Özel durumlarda profilaksi

  • HIV ile infekte annelerden doğmuş çocuklara 4-6. haftadan itibaren TMP-SMX başlanmalıdır. Çocuğun HIV(-) olduğu gösterilirse profilaksi kesilir. HIV(+) ise veya (-) olduğu gösterilememişse profilaksiye bir yıl devam edilir, sonrasında da yaşa göre CD4+T lenfosit düzeyleri göz önüne alınarak profilaksiye karar verilir. PCP hikayesi varsa çocuklarda yaşam boyu profilaksi önerilmektedir, sekonder profilaksinin güvenle kesilmesine ait veriler yeterli değildir.
  • HIV ile infekte gebelerde kemoprofilakside TMP-SMX veya dapson kullanılabilir. Teratojenik etkiler göz önüne alınarak kemoprofilaksi ilk trimestrda bekletilebilir. Böyle bir durumda sistemik etkilerinin olmaması sebebiyle alternatif ilaç pentamidindir.

II) Toksoplazma Ensefaliti

1. Karşılaşmanın önlenmesi

Latent Toxoplasma gondii infeksiyonunun gösterilmesi için HIV infeksiyonu tespit edilen kişilerde antitoksoplazma Ig G bakılmalıdır. HIV ile infekte tüm kişilere az pişmiş veya çiğ et yememeleri, çiğ et ve toprak ile temas sonrası ellerini yıkamaları, sebze ve meyveleri yıkayarak yemeleri, kedi besliyorlarsa kedinin çöpünün her gün HIV(-) olan ve gebe olmayan kişiler tarafından değiştirilmesi, kediyi evin içinde tutmaları ve konserve/pişmiş mamalarla beslemeleri önerilmelidir.

2. Primer profilaksinin başlanması

  • Toksoplazma için seropozitif olan ve CD4+T lenfosit sayısı <100/ul olan kişiler TE için profilaksi almalıdır.
  • Toksoplazma için seronegatif olan ve TE’ye de etkili bir PCP kemoprofilaksisi almayan kişilerde CD4+T lenfosit sayısı <100/uL olunca antitoksoplazma Ig G tekrar bakılmalı ve serokonversiyon olmuşsa TE profilaksisi verilmelidir.
  • Kemoprofilakside ilk tercih TMP-SMX’ tir.
  • TMP-SMX 1x1 fort tablet/gün olarak aynı zamanda PCP için de etkilidir.
  • Alternatif kemoprofilaksi rejimleri;
  • dapson + primetamin
  • atovakuon +/- primetamindir.

3. Primer profilaksinin kesilmesi

  • HAART’ a cevap vermiş hastalarda 3 ay ve daha uzun süre CD4+T lenfosit sayısı >200/uL olursa kesilmelidir.
  • CD4+T lenfosit sayısı 100-200/uL olanlarda kemoprofilaksinin kesilmesinin güvenilirliği belli değildir.

4. Primer profilaksinin tekrar başlanması

  • CD4+T lenfosit sayısı 100-200/uL’ nin altına düşünce tekrar başlanmalıdır.

5. Sekonder profilaksinin başlanması

  • HAART ile bağışıklık sistemi düzeltilmediği sürece TE’ nin etkin tedavisi sonrası, primetamin ile yaşam boyu kemoprofilaksi (kronik idame tedavisi/sekonder profilaksi) yapılmalıdır.
  • Primetamin + sulfadiazin + lökoverin PCP için de etkilidir.
  • Alternatif rejim;
  • primetamin + klindamisindir; ancak PCP açısından koruyuculuğu yoktur.

6. Sekonder profilaksinin kesilmesi

  • TE tedavisini tam olarak almış, TE’ ye ait belirti ve bulguları olmayan hastalarda HAART ile CD4+T lenfosit sayısı 6 ay ve daha uzun süre 200/uL’ nin üzerindeki değerlere çıkarsa sekonder profilaksi kesilebilir. Kemoprofilaksi kesilmeden önce beyin MRG ile değerlendirilmesini önerenler olsa da bu henüz herkes tarafından kabul görmemiş bir yaklaşımdır.

7. Sekonder profilaksinin tekrar başlanması

  • CD4+T lenfosit sayısı <200/uL olursa kemoprofilaksi tekrar başlanmalıdır.

8. Özel durumlarda profilaksi

  • PCP profilaksisi için TMP-SMX veya atovakuon alan çocuklar TE için de yeterli kemoprofilaksi alırlar ancak bu iki ilacın dışında PCP profilaksisi alan ciddi immunsupresyonu olan ve seropozitif olan çocukların dapson + primetaminden oluşan TE profilaksisi almaları gerekmektedir. Toksoplazma infeksiyonu hikayesi olanların ise yaşam boyu profilaksi almaları önerilir. Çocuklarda sekonder profilaksinin güvenli bir şekilde kesilmesine ait yeterli bilgi yoktur.
  • Gebelerde TE profilaksisi için önerilen TMP-SMX’ tir. Gebelikte TE’ nin insidansının düşük olması sebebiyle primetamin ile kemoprofilaksi ise gebelik sonrasına ertelenebilir. Transplasental toksoplazma geçişi vardır. Gebelikte primer toksoplazma infeksiyonu veya aktif toksoplazmoz gelişirse ona göre tedavi edilmelidir. Seropozitif annelerin çocukları mutlaka konjenital toksoplazmoz açısından değerlendirilmelidir.

III) Kriptokokal Hastalık

1. Karşılaşmanın önlenmesi Kriptokok ile teması tamamen önleyecek bir önlem yoktur.

2. Primer profilaksi

  • Nadir görülen bir hastalık olması sebebiyle rutin profilaksi önerilmez. Diğer fungal infeksiyonlar için verilen profilaktik veya supresif tedavi de göz önüne alınmalıdır. Kemoprofilaksi verilecekse CD4+T lenfosit sayısı <50/uL olduğunda flukonazol 100-200 mg/gün dozunda kullanılabilir.

3. Sekonder profilaksinin başlanması

  • HAART ile bağışıklık sistemi düzeltilmediği sürece kriptokok infeksiyonunun etkin tedavisi sonrası yaşam boyu kemoprofilaksi (kronik idame tedavisi/sekonder profilaksi) verilmelidir.
  • Flukonazol, haftalık amfoterisin B (8) ve itrokonazole (9) üstündür.

4. Sekonder profilaksinin kesilmesi

  • Kriptokok infeksiyonu tedavisini tam olarak almış, bu hastalığa ait belirti ve bulguları olmayan hastalarda HAART ile CD4+T lenfosit sayısı 6 ay ve daha uzun süre 100-200/uL’ nin üzerindeki değerlere çıkarsa sekonder profilaksi kesilebilir. Kemoprofilaksi kesilmeden önce beyin omurilik sıvısı kültürünün negatif olduğunun görülmesi gerektiğini önerenler olsa da bu henüz herkes tarafından kabul görmemiş bir yaklaşımdır.

5. Sekonder profilaksinin tekrar başlanması

  • CD4+T lenfosit sayısı <100-200/uL olursa kemoprofilaksi tekrar başlanmalıdır.

6. Özel durumlarda profilaksi

  • HIV ile infekte çocuklarda kriptokok infeksiyonu sonrası flukonazol ile yaşam boyu profilaksi endikasyonu vardır.
  • Azoller gebelerde teratojenik etkiler oluşturduğu için primer profilaksi veriliyorsa kesilmeli, sekonder profilaksi veriliyorsa CD4+T lenfosit sayısı >100-200/uL ise kesilmelidir. Tedavi gereken durumlarda ise amfoterisin B tercih edilmelidir, 1. trimestrda dahi kullanılabilir. Azol profilaksisi alan kadınlarda etkin doğum kontrolü yöntemleri uygulanmalıdır.

IV) Sitomegalovirüs (CMV) İnfeksiyonu

1. Karşılaşmanın önlenmesi
CMV semen, servikal sekresyonlar ve tükrük ile yayılabilir, HIV ile infekte hastalara lateks kondom kullanmaları önerilmelidir. Çocuklarla teması olanların riski artmıştır. Seronegatif olan HIV(+) hastalara kan transfüzyonu yapılacaksa CMV için seronegatif olan kan ürünleri tercih edilmelidir.

2. Primer profilaksinin başlanması

  • HIV ile infekte, CMV için seropozitif olan ve CD4+T lenfosit sayısı <50/uL olan kişilerde oral gansiklovir ile profilaksi verilebilir, ancak gansiklovirin anemi ve lökopeni yapıcı etkisi, gansiklovire dirençli CMV infeksiyonu riski ve etkinliğin sorgulanması nedeniyle bu karar her bir hasta için ayrıca düşünmeyi gerektirir.
  • Kemoprofilakside asiklovir etkili değildir, valasiklovirin ise HIV ile infekte hastalarda ölümleri arttırdığı bildirildi (10).
  • CMV hastalığının belirti ve bulgularının erken tanınması önemlidir, hastaların retinit belirtileri açısından eğitilmeleri, özellikle seropozitif olan ve CD4+T lenfosit sayısı <50/uL olan hastaların CMV retiniti açısından düzenli göz muayenelerinin yapılması gereklidir.
  • Klinisyenlerin bir kısmı ise CMV retiniti açısından primer profilaksi önermemektedir. Gansiklovirin yan etkileri, maliyeti, ilaç sayısını arttırması ve AIDS hastalarının az bir kısmında retinit ortaya çıkması bu kararı desteklemektedir. CMV hastalığı riski CD4+T lenfosit sayısı düşük seyretse bile HAART alanlarda düşer (11).
  • CMV retiniti için en büyük risk faktörü halen CD4+T lenfosit sayısının düşüklüğü olmakla birlikte, CMV viral yükü ve CMV pp65 antijeninin klinik önemi çalışılmaktadır. CD4+T lenfosit sayısı >100/uL olan hastalarda bile CMV retiniti gelişebilir. Bu sebeple CMV’ ye özgül sitotoksik lenfositlerin sayısının ve işlevlerinin değerlendirilebilmesi ve lenfosit proliferasyon testlerinin kullanılması mümkün olursa hangi hastaların daha yüksek CMV retiniti riski taşıdıkları ortaya konarak, yüksek riskli hastalarda bu anlamda “hedeflenmiş primer profilaksi” uygulanabilir (11). Böylece CD4+T lenfosit sayısı ne olursa olsun, hastada CMV’ ye özgü T hücre yanıtı yok ise profilaksinin getirdiği yükler gözardı edilerek primer profilaksi başlanabilir.

3. Sekonder profilaksinin başlanması

  • CMV infeksiyonunda şu andaki mevcut antiviral tedavilerle kür sağlanamaz. Bu sebeple indüksiyon tedavisi sonra bağışıklık sisteminin yeniden yapılanması sağlanana kadar yaşam boyu sekonder profilaksi/kronik idame tedavisi önerilir.
  • Primer profilaksinin aksine CMV retiniti sonrası sekonder profilaksi kesinlikle önerilmektedir (11).
  • Sekonder profilakside;
  • parenteral veya peroral gansiklovir,
  • foskarnet,
  • parenteral gansiklovir + foskarnet,
  • parenteral sidofovir,
  • intraoküler gansiklovir implantı veya vitreus içine fomivirsen injeksiyonu,
  • valgansiklovir (hem indüksiyon hem de kronik idame tedavisinde FDA onaylıdır) kullanılabilir.

4. Sekonder profilaksinin kesilmesi

  • HAART ile CD4+T lenfosit sayısı 6 ay ve daha uzun süre 100-150/uL’ nin üzerindeki değerlere çıkarsa sekonder profilaksi kesilebilir.
  • HAART’ tan önce retinit 6-8 haftadan kısa bir sürede tekrarlarken, HAART sonrası devrede retinit açısından 30-95 haftadan uzun süreli hastalıksız periyodlar bildirildi. CMV infeksiyonunda esas belirleyici CD4+T lenfosit sayısıdır, bununla birlikte sekonder profilaksi kesilirken retinal lezyonun yeri, diğer gözün görme keskinliği, hastanın düzenli göz muayenesine ulaşabilme şansı gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Optik sinir ve fovea tutulumunda relaps daha fazladır. Sekonder profilaksi kesildikten sonra relapsların erken yakalanması ve bağışıklık sisteminin yeniden yapılanması sırasındaki üveitin tespit edilebilmesi için göz muayenesi düzenli bir şekilde devam etmelidir.
  • CD4+T lenfosit sayısı yükselse bile patojene özgül CD4+T hücre cevabı olmayabilir. Bu sebeple CD4+T lenfosit sayısı >100-150/uL olsa dahi relapslar görülebilir. Bazı yayınlarda CMV’ ye özgül CD4+T lenfositlerin immünolojik çalışmalar ile gösterilmesi ve özgül yanıt oluşmuşsa sekonder profilaksinin kesilmesi önerilmektedir (12).
  • CMV antijenemisi veya CMV DNA seviyeleriyle infeksiyonun izleminin etkinliğini kanıtlayacak yeterli veri yoktur.

5. Sekonder profilaksinin tekrar başlanması

  • CD4+T lenfosit sayısı <100-150/uL olursa kemoprofilaksi tekrar başlanmalıdır.

6. Özel durumlarda profilaksi

  • HIV ile infekte ya da HIV ile karşılaşmış yenidoğanlarda CMV idrar kültürünü önerenler vardır. Bir yaşından itibaren de anti CMV antikorları yıllık olarak bakılarak seropozitif olanlar 4-6 aylık aralarla göz muayenesinden geçirilmelidir. HIV ve CMV açısından seropozitif olan çocuklarda CD4+T lenfosit sayısı <50/uL olunca peroral gansiklovir başlanmalıdır.
  • Gebelerdeki profilaksi yaklaşımları gebe olmayanlar ile aynıdır.

KAYNAKLAR

1.CDC. USHPS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus. MMWR 2002,51(No. RR-8):1-60.
2.Yohle M. Strategies of AIDS management- When to start. J H AIDS Service. AIDS 2002;16 Suppl 4:S145-9.
3.Yazdanpanah Y, Goldie SJ, Paltiel AD, Losina E, Coudeville L, Weinstein MC, Gerard Y, Kimmel AD, Zhang H, Salamon R, Mouton Y, Freedberg KA. Prevention of human immunodeficiency virus-related opportunistic infections in France: a cost-effectiveness analysis. Clin Infect Dis 2003 Jan 1;36(1):86-96.
4.CDC. USHPS/IDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus. MMWR 1999,48(No. RR-10):1-59.
5.Stringer JR, Beard CB, Miller RF, Wakefield AE. A new name (Pneumocystis jiroveci) for Pneumocystis from humans. Emerg Infect Dis. 2002 Sep;8(9):891-6.
6.Wohl AR, Simon P, Hu YW, Duchin JS. The role of person-to-person transmission in an epidemiologic study of Pneumocystis carinii pneumonia. AIDS 2002 Sep 6, 16(13):1821-5.
7.Mussini C, Pezzotti P, Antinori A, Borghi V, Monforte A, Govoni A, De Luca A, Ammassari A, Mongiardo N, Cerri MC, Bedini A, Beltrami C, Ursitti MA, Bini T, Cossarizza A, Esposito R; Changes in Opportunistic Prophylaxis (CIOP) Study Group. Discontinuation of secondary prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus-infected patients: a randomized trial by the CIOP Study Group. Clin Infect Dis 2003 Mar 1;36(5):645-51.
8.Powderly WG, Saag MS, Cloud GA, Robinson P, Meyer RD, Jacobson JM, Graybill JR, Sugar AM, McAuliffe VJ, Follansbee SE, et al. A controlled trial of fluconazole or amphotericin B to prevent relapse of cryptococcal meningitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. The NIAID AIDS Clinical Trials Group and Mycoses Study Group. N Engl J Med 1992; 326:792-8.
9.Saag MS, Cloud GA, Graybill JR, et al. Comparison of itroconazole versus fluconazole as maintanance therapy of AIDS-associated cryptococcal meningitis. Clin Infect Dis 1999;28:291-6.
10.Feinberg JE, Hurwitz S, Cooper D, et al. Randomized, double-blind trial of valacyclovir prophylaxis for cytomegalovirus disease in patients with advanced human immunodeficiency virus infection. AIDS Clinical Trials Group Protocol 204/Glaxo Wellcome 123-014 International CMV Prophlaxis Study Group. J Infect Dis 1998;177:48-56.
11.Dunn PJ. The Hopkins HIV Report – Cytomegalovirus Retinitis in 2003. John Hopkins AIDS Service.
12.Lilleri D, Piccinini G, Baldanti F, Seminari E, Galloni D, Gerna G. Multiple relapses of human cytomegalovirus retinitis during HAART in an AIDS patient with reconstitution of CD4+T cell count in the absence of HCMV-specific CD4+T cell response. J Clin Virol. 2003 Jan;26(1):95-100.

HIV/AIDS VE EKONOMİ: BİR ADIM İLERİ,
İKİ ADIM GERİ

Nesrin Çilingiroğlu, Doç. Ph. D.
Hacettepe Üniversitesi
Halk Sağlığı Anabilim Dalı

ÖZET

Hastalıklar tüm dünyada bireyler için hem verimliklikte ve gelirde azalmaya yol açarak, hem de sağlık sistemlerini etkileyerek büyük yük oluştururlar. Sıtma, tüberküloz gibi özellikle yoksulları etkileyen bazı yaygın infeksiyonlara daha henüz yeterli çözüm bulunamamışken, ülkelerde daha da büyük yıkıma neden olan HIV/AIDS epidemisi, başta Sahra-altı Afrika olmak üzere çoğu yoksul ülkeyi yoketmeye başlamıştır. Bu yıkım dünyadaki hemen her ülkenin de kapısına sessizce dayanmış, nüfusları etkilemeye başlamıştır. Halen 42 milyon kişi HIV/AIDS’li olup, geniş çaplı önlemler alınmadığı takdirde 25 yıl içinde bu rakamın 100 milyonu geçeceği tahmin edilmektedir.
HIV’in yalnızca bir sağlık sorunu olduğu düşüncesi yaygındır. Oysa, HIV’in etkisi sosyal ve ekonomik yapı üzerinde de görülür. Bu sorun aynı zamanda kalkınma ve büyümeyi de etkiler. HIV ekonomiyi, ekonomik sistem de HIV düzeyini ve dağılımını etkiler. Bu nedenle, henüz tam kür sağlayan bir tedavisi olmayan AIDS’e bağlı maliyetlerden kaçınmada koruyucu önlemlerin önemi tartışılamaz.

Anahtar Kelimeler: HIV/AIDS, ekonomik etkiler

ABSTRACT

Diseases burden people all around the world, lowering productivity and revenues and affecting health care systems. Yet even as there has been an ongoing reluctance to invest in solutions to especially infectious illnesses, which mainly affect the poor, a new and more devastating epidemic has come along. HIV/AIDS has swept a destructive path through sub-Saharan Africa, and crept, often silently, into some portion of populations in every country of the world. Forty-two million people live with HIV/AIDS, and the number will surpass 100 million within a decade unless a massive response begins immediately. HIV impacts on economic and social systems. Although it is agreed that HIV is a health problem, it is not seen as a developmental and growth problem. Because, HIV affects the economy and the economic system affects the level and distribution of HIV. Therefore, in order to avoid the cost of this fatal problem, considering the merits of prevention is crucial.

Key Words: HIV/AIDS, economic impacts

GİRİŞ Sağlık, hastalık ya da ölüm yalnızca bireyin fiziksel sağlık konumunu değil, onun sosyal, psikolojik ve ekonomik konumunu da etkiler. Sağlığın bu çok boyutlu olma özelliği yalnızca sağlık hizmeti sunanların değil, ekonomistlerin ve diğer bilim alanlarında çalışanların da ilgisini çeker. Hastalıkların görülme sıklıkları, yan etkileri, komplikasyonları ve öldürücülüğü ile, ne büyüklükteki bir nüfusu hangi yönlerden ne oranda etkilediği tıbbi ve psikolojik yönden önemlidir. Tüm bu faktörlere bağlı olarak da işgünü, işgücü yani verimlilik ve üretim kaybına ve sağlık harcamasına yol açması nedeniyle de sağlıklı/hasta olma konumu sosyal ve ekonomik yönden de önemlidir (1). Bu çalışmada da henüz tam kür sağlayacak tedavisi olmayan ve giderek artan orandaki nüfusları etkileyen HIV/AIDS sorununun ekonomik etkilerine değinilecektir.

MİLENYUM DEKLERASYONU

21. yüzyıla girmeden Eylül 2000’de Birleşmiş Milletlere bağlı ülkeler, yoksulluğun ortadan kaldırıldığı, sürdürülebilir kalkınmayı başaran bir dünya için söz vermişler ve sekiz ana başlıkta toplanan “21. Yüzyıl Kalkınma Hedefleri”ni saptamışlardır (2). Bu hedeflerden altıncısı da HIV/AIDS, sıtma ve diğer enfeksiyonlarla savaştır. Bu kapsamda 2015 yılına kadar HIV/AIDS’in yayılmasının önüne geçmek amaçlanmaktadır.
Gelişmiş ülkeler yardım etmediği takdirde de bir yandan yoksulluk ve bir yandan da açlık ve diğer hastalıklar, HIV/AIDS’in de yaygın olduğu ülkeleri kısır bir döngü içine itecektir. Küreselleşme nedeniyle ulaşım, iletişim, ticaret ve benzeri alanlardaki hızlanma, hastalıkların hem ülke içi hem de sınır ötesi geçişini kolaylaştırmaktadır. Bu nedenle hiçbir ülke kendini HIV/AIDS geçişinden soyutlayamaz, önlem alınması kaçınılmazdır.

HIV/AIDS VE ÜLKE DÜZEYİNDEKİ EKONOMİK ETKİLER

Tüm dünyadaki ölümlerin %1’inden sorumlu olan HIV/AIDS’in ortaya çıkışından bu yana geçen son 20 yılda yaklaşık 42 milyon kişinin virusü aldığı, 27 milyon kişinin de bu nedenle öldüğü bilinmektedir. İnfeksiyonun %90’ı da gelişmekte olan ülkelerdedir (3). Bu kadar çok insanı olumsuz etkileyen ve tedavisi olmayan bu sağlık sorununa çoğu ülkede yine de gereken önem verilmemektedir. Oysa 2002 Kasım ayından bu yana SARS nedeniyle ölenler Dünya Sağlık Örgütü’nünün raporuna göre 916 kişi olmasına rağmen, ülkelerde oluşan sosyal, psikolojik ve ekonomik etkinin dünyada algılanması çok daha çarpıcı olmuştur (4). Bunda HIV/AIDS epidemisinin en yüksek olduğu ülkelerin çoğunlukla az gelişmiş ülkeler olmasının etkisi vardır. Mevcut veriler ve tahminler: halen dünyada 42 milyon kişinin HIV/AIDS’li olduğunu, bunların %30’unun tüberkülozlu olup, %95’inin düşük orta gelirli ülkelerde yaşadığını (Afrika, Asya, Doğu Avrupa, Latin Amerika ve Yakın Doğu), 15-49 yaş grubunda hastalık prevalansının %20’den fazla olduğunu, gereken önlemler alınmadığı takdirde 25 yıl içinde hasta olanların sayısının 100 milyonu geçeceğini göstermektedir. Bu oran tüm ölenlerin %2’sine karşılık gelecektir (5). 1990 yılında HIV/AIDS sorunu gelişmekte olan ülkelerde her 1000 kişide bir yılda 265 hastalık ya da sakatlık nedeniyle kaybedilen yaşam yılına- Disability Adjusted Life Years (DALY) neden olmaktadır. Bu süre gelişmiş ülkelerde 124 yıldır. 2020 yılı için Murray ve Lopez gelişmekte olan ülkelerde HIV/AIDS nedenli kaybedilen sürenin toplam kaybedilen yaşam yılının %3’üne karşılık geleceğini hesaplamışlardır (6).
HIV/AIDS’in yarattığı sağlık sorunları ulusal ekonomiler üzerinde çok büyük zararlara yol açmaktadır (7). Şekil 1’de de görüleceği gibi, hastalık ve ölüm hem demografik yapıda hem de ekonomik yapıda yıpranmaya yol açar. Ölümler nedeniyle nüfusun miktarında ve ortalama yaşam süresinde azalma olur, yaş yapısı değişir. Hastalığın seyri boyunca verimlilik ve üretimdeki kayıplar gelirde ve buna bağlı olarak da tasarrufta azalmaya, bütçe açıkları gibi ulusal çapta sorunlara neden olur. Yatırımlar azalır, yabancı sermaye girişi durur. Hastalığın kuluçka süresinin uzunluğu ve fırsatçı infeksiyonlar sağlık harcamalarında büyük artışa yol açar. Hane halkı ya da işkolu/sektör boyutunda; öğretmenlerin ölümü, ebeveyn kaybından dolayı ev sorumluluğu taşıma gibi nedenlere bağlı olarak çocukların okula gitmemesi gibi olumsuz etkiler doğar. Bankacılık ve turizm sektörü de olumsuz etkilenir. Sonuçta bu zincirleme etkiler ülke kalkınmasını ve büyümeyi yavaşlatır, sıklıkla da geriletir. Epideminin yaygın olduğu ülkelerde yalnızca işsiz ve yoksulların ölümü söz konusu değildir. Hekimler, öğretmenler ve diğer kamu görevlilerinin ölümü hizmetlerde aksamaya, çiftçilerin ölümü açlığa neden olur. Tüm bu nedenlerden dolayı da belki de HIV/AIDS modern çağda dünyada kalkınma krizine yol açan tek hastalıktır.
Bir yandan yoksulluğun, diğer yandan sağlık sorunlarının üstesinden gelmeye çalışan az gelişmiş ülkelerde HIV/AIDS etkisi, ekonomisi gelişmiş karmaşık sosyal ilişkilere sahip ülkelere kıyasla daha farklı boyutlarda gelişir (Şekil 2). Son yirmi yılda edinilen deneyim, AIDS’in uzun dönemli etkilerinin sanılandan daha da kötü olduğunu göstermiştir. Bu durum özellikle Sahra-altı Afrika ülkeleri gibi epideminin yaygın olduğu ülkelerde daha da belirgindir. Örneğin son 12 yılda ulusal gelir yılda %0.3 ile %1.5 arasında gerilemiş, ortalama yaşam süresi 10 yıl azalmıştır (7, 8). Sürecin işlemesi ise şöyledir: AIDS mevcut beşeri sermayeyi (insan gücünü) yıkmaktadır.
Bireyin yaşam boyu elde ettiği deneyim, beceri, sağduyu ve bilgi bir anda yok olmaktadır. Hastalık başladığında birey işe gidememekte, ailesiyle ilgilenememektedir. Bunun yanı sıra AIDS beşeri sermaye oluşumunu da engellemektedir. Ebeveynlerden biri ya da her ikisinin de öldüğü ailelerde iki nesil arası bilgi ve potansiyel üretici kapasitenin aktarılması zayıflamakta, çocuklar aile bütçesine katkıda bulunabilmek için okula gitmemektedir. Ayrıca çocuklar ilerde nasıl olsa hastalanacaklar diye zaten okula yollanmamaktadırlar (8, 9). Sosyal stigmatizasyon baskısının büyük olduğu AIDS sorununda bireyin temel işlevleri tümüyle kaybolabilmekte, bireyin, ailenin ve işkollarının kaybı büyük boyutlara ulaşmaktadır.
Örneğin, Rusya Federasyonu’nda Mayıs 2002’de yapılan tahminlere göre, gerekli önlemler alınmadığı takdirde 2010 yılında ulusal gelirin %4.15 oranında azalabileceği, kötümser tahminlere göre yatırımların 2010’da %5.5, 2020’de ise %14.5 oranında azalacağı hesaplanmaktadır (10).

HIV/AIDS VE BİREYSEL
DÜZEYDEKİ EKONOMİK ETKİLER

Ekonomi bilmi açısından bakıldığında bireyin amacı hayatta kalabilmek için tüketimde bulunmaktır. Gelir, eğitim, kültür düzeyi ve zevklere bağlı olarak tüketilen mal ve hizmetlerin nitelik ve niceliği, zorunlu ihtiyaç maddelerinden lüks tüketim mallarına doğru genişleyen bir yelpazede bireyden bireye, ülkeden ülkeye farklılık gösterir. Ancak birey tüketim ihtiyacını karşılayabilmek için de üretim faaliyetlerine katkıda bulunmak, katılmak zorundadır. Bireyin ekonomi yönünden bu hem tüketici, hem de üretici olma işlevlerinin yanı sıra, sosyal yönden de ailenin ve toplumun bir bireyi olma rolleri de vardır. Hastalıklar bu dört işlevde her zaman duraklamaya yol açarlar. Duraklama halinde ise, tüketici olarak mal ve hizmet alımını durdurabilirler, bundan da piyasalar etkilenir, üretici malını satamaz. Sağlık hizmetlerini daha fazla kullanırlar, hizmetler yetersiz kalabilir. Üretici olarak hastalık ve ölüm işgücü kaybına, bireyin para kazanamaması tasarruflarda duraklamaya, bu durum da yatırımların durmasına açar. Aile bireyi olarak hastalık halinde ise gelir elde etme, aile bireyleriyle ilgilenme gibi işlevlerde duraklama, kayıp olabilir. Bu nedenlerden dolayı da hastalıkların doğrudan ve/veya dolaylı olarak mikro düzeyde de ekonomik etkileri vardır ve önemlidir (5, 10, 11, 12, 13 ).

HIV/AIDS VE EKONOMİK
DEĞERLENDİRME

Ekonomik değerlendirme mikro ya da makro düzeyde olabilir. HIV/AIDS’in bireye, sağlık sektörüne ya da ulusal ekonomiye olan etkilerinin hesaplanması; koruyucu ve tedavi edici müdahalelerin maliyet-etki, maliyet-kazanç ya da maliyet-fayda (yaşam kalitesi) analizlerinin yapılması; ya da yeni geliştirilen aşı, tanı koyucu yöntemler, ilaçların farmako-ekonomik yönden değerlendirilmelerinin yapılması; koruyucu ve tedavi edici müdahaleler için finans kaynağı yaratılmasının toplumun çeşitli katmanlarına olan olası etkileri ve benzeri analizler bu alanda çalışanlar için, özellikle yöneticiler için çok yararlıdır (14).
Değerlendirme tekniklerinden en basit olanı “Maliyet Analizidir” ve sağlık alanında hizmet için kullanılan girdilere yapılan harcamaları içerir ve nasıl yapıldığına bağlı olarak iki amaca hizmet eder. İlkinde, herhangi bir hastalığın ekonomik etkileri hakkında tahmin yaparak politika belirleyicileri sorunun önemi hakkında uyarır ve yatırımların bu yöne kaymalarını sağlar. İkinci olarak, yeni tedavi ve tanı yöntemlerinin, ilaçların potansiyel ekonomik etkilerinin değerlendirilebilmesi için tahmini maliyetlere temel oluşturur. Böylelikle aynı sonucu doğuran, ancak en az maliyetli olan yolu, “Maliyet Minimizasyonu Analizi” aracılığı ile seçme olanağı da doğar. Aslında ekonomik değerlendirmenin çoğu tipinde kıyaslanmakta olan programların, müdahalelerin ya da tedavilerin doğurduğu sonucun açıkça ölçümü gereklidir. Dolayısıyla analiz teknikleri genelde bu sonucun ölçülme yöntemi itibarıyla farklılaşırlar. Çıktı/sonuç/etki ile de ilgilenen analizlerden biri, “Maliyet-kazanç Analizi”dir. Bu yolla herhangi bir programın, tedavinin ya da müdahalenin kendi içinde girdileri ve sonuçları/çıktıları aynı birimlerle ifade edilip (parasal) kıyaslanır. Bu kıyaslama farklı tedaviler ya da programlar arasında da olabilir. Diğer bir analiz ise, “Maliyet-etkililik Analizi”dir. Bu yolla çıktıyı/sonucu/etkiyi parasal olarak ölçmek yerine, daha elverişli olan doğal birimlerle- sağlık etkileriyle ölçme yoluna gidilir. Örneğin “başarılı olarak tedavi edilen vakalar”, “tedavi ile kazanılan yaşam süresi” gibi. Ancak, çağdaş tıp giderek yaşamın miktarsal yönüne değil, özellikle kalitesine yönelmektedir. Bazı tedavilerde, örneğin kanser vakalarında kemoterapi uygulamasında, organ transplantasyonunda verilen bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlarda, HIV/AIDS için verilen tedavide ya da hipertansiyonun ilaçla tedavisinde yaşam süresi uzayabilmekte, ancak yaşam kalitesinde azalma olabilmektedir. Dolayısıyla “Maliyet-fayda Analizleri” ile tedaviden dolayı kazanılan yaşam süresi, bireylerin farklı sağlık konumlarına verdikleri nispi değerleri yansıtan bir fayda skalası ile ağırlıklandırılır. Bu analizde en sık kullanılan çıktı ölçütü “kaliteye göre ayarlanmış yaşam süresidir” (quality adjusted life years, QALY). (14, 15). HIV infeksiyonunun önlenmesinde her bir vakanın maliyeti değişmektedir. Yapılan hesaplamalar; kondom dağıtım maliyetinin 11 dolar ile 2000 dolar arasında, kan ve ürünlerinin güvenilir olmasını sağlamanın maliyetinin 20 dolar ile 1000 dolar arasında değiştiğini; cinsel yolla bulaşan hastalıklara (CYBH) tanı koyma ve tedavi maliyetinin ortalama 270 dolar olduğunu; gönüllü danışmanlık ve test yaptırma maliyetinin 400 dolar ile 500 dolar arasında değiştiğini; dikey HIV geçişini önlemede tek doz nevirapin uygulamasının 20 dolar ile 341 dolar arasında değiştiğini; emzirmenin ve hazır mama verilmesinin maliyetinin ise 4000 dolar ile 20000 dolar arasında değiştiğini göstermektedir (9).
Hastalık ve sakatlığa göre düzenlenmiş yaşam süresinin (DALY) yıl başına olan maliyeti de farklılık gösterir. CYBH kombine tedavisi ile kondom dağıtımı maliyetinin yaklaşık 1 dolar olmasına karşın, yetişkinlerde Highly Active Antiretroviral tedavinin (HAART) maliyeti 1000 doları geçmektedir. Tek doz nevirapin ve kan yoluyla geçişi önleyici uygulamalar, kazanılan DALY başına yaklaşık 10 dolardır. Tüberküloz tedavisi DALY başına 10 dolar ile 68 dolar; evde bakım ise DALY başına 100 dolar ile 1000 dolar arasında değişmektedir (9).

HIV/AIDS HARCAMALARI
HIV/AIDS görülme sıklığı yüksek olan ülkeler genelde her alanda finans sıkıntısı çeken ülkeler olan az gelişmiş ülkelerdir. Bu ülkelerde hem temel ihtiyaçlara, hem sağlık ve eğitime, hem de yeni iş alanları açacak yatırımlar için kaynak bulma sorunu vardır. Bu nedenle HIV/ AIDS önleyici ve yaşam süresini uzatıcı faaliyetleri karşılayacak finans kaynağına ihtiyaç duyulmaktadır. Tablo 1’de farklı dönemler itibarıyla HIV/AIDS harcamaları tahminleri verilmiştir (16).
Broomberg tüm gelişmekte olan ülkelerde AIDS’ten korunmaya yönelik programların maliyetini ölçmüştür. Bu maliyetleri karşılayacak finans kaynakları arasında bağış yapan ülkeler, gönüllü kuruluşlar olmakla birlikte; ulusal kaynaklar sürekliliği ve güvenilirliği nedeniyle temel finans kaynağı olmak durumundadır. Zira çoğu koruyucu hizmet kamusal nitelik taşır. Örneğin bilgi, eğitim, iletişim faaliyetleri, ya da kondomun sosyal pazarlanması gibi. Dünya çapında koruyucu önlemlerin maliyeti 1.48 milyar dolar ile 2.17 milyar dolar arasında değişmektedir. Oysa yalnızca Tayland’ın kamu kaynakları koruyucu hizmetler için gereken harcamayı karşılayacak durumdadır (17) .
Kişi başına tedavi harcamalarına yönelik bazı hesaplamalar Tablo 2’de verilmiştir (kaynak). Bu harcama AIDS insidansı ile her bir vakaya yaşam boyunca yapılan tedavi maliyetlerinin çarpımına eşittir ve miktarı ülkeden ülkeye değişmektedir. Ortalama maliyet kişi başına 1.5 dolar civarındadır. Farklılık ülke sağlık sisteminden, gelir düzeyinden ve hastaların tedavi alıp almamasından kaynaklanmaktadır (18).

SONUÇ

HIV/AIDS’le savaşta başarı, en fazla etkilenen ülkelere uygulanacak etkili politikalara bağlıdır. Hastalıklar yoksulluğa, yoksulluk ise hastalıklara neden olur. Henüz tam kür sağlayacak tedavisi olmayan bu hastalığa yapılacak en etkili müdahale ise, koruyucu önlemleri benimsetmek, ulaşılır kılmak, uygulamak ve daha az maliyetli anti-retroviral ilaçlar üretmektir.

KAYNAKLAR

1. Çilingiroğlu N. Ekonomik kalkınma ve sağlık ekononmisi. Yeni Türkiye. Temmuz-Ağustos 2001: Yıl 7, Sayı 40, s. 1591-1613.
2. http://www.developmentgoals. org/ Hiv/ Aids.htm. Ağustos 2003.
3. http://wbln0018.worldbank. org/ HDNet/ hddocs.nsf/c840b59b6982d2498525670c004def60/0560436b70e56de385256a4800524119?Open Document. Temmuz 2003.
4. http://www.who.int/csr/sars/country/en/country2003_08_15.pdf. Ağustos 2003.
5. http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/NEWS/0,content MDK: 201 20
895~menuPK:34457~pagePK:34370~piPK:34424~theSitePK:4607,00.html. Ağustos 2003.
6. Murray CJL, Lopez, AD, eds. The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Global Burden of disease and Injury Series. Vol. 1. Cambridge: Harvard University Press; 1996.
7. Cohen D. The Economic Impact of the HIV Epidemic. HIV and Development Programme. Issues Paper No. 2. UNDP. 2002.
8. http://www.undp.org/annualreports /2002/english/09-21GlobalSolutions.pdf. Ağustos 2003.
9. http://www.iaen.org/library/statepidemic/chapter7.pdf. Temmuz 2003.
10. http://www.iaen.org/library/statepidemic/chapter9.pdf. Temmuz 2003.
11. Çilingiroğlu N. (1998). “HIV/AIDS Epidemisi ve ekonomiye olan yükü”, HIV/AIDS Dergisi. Vol. 1, No. 3, s.111-116.
12. Çilingiroğlu N. (1998). “HIV/AIDS Epidemisinin Ekonomik Yönü”, Güncel Bilgiler Işığında HIV/AIDS. Ed. Ünal S. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara. s. 224-244.
13. http://www.iaen.org/bibliography/index.php. Ağustaos 2003.
14. Drummond MF, O’Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. (1997). Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford: Oxford Medical Publications.
15. Çilingiroğlu N. Grip: Bulaşıcı bir İnfeksiyonun Ekonomik Yönü. Enfeksiyon Hastalıkları Serisi. Cilt 4, Sayı 4 Ekim-Kasım: 2001.
16. Alagiri P, Summers T, Kates J. Spending on the HIV/AIDS Epidemic: Trends in U.S. Spending on HIV/AIDS Progressive Health Partners.The Henry J. Kaiser Family Foundation. Temmuz 2002
17. Broomberg J. The cost of HIV prevention. J. Mann and D. Tarantola, eds. “AIDS in the world II”. New York: Oxford University Press. 1996.
18. http://www.worldbank.org/aidsecon/confront/ Ağustos 2003.

HALK SAĞLIĞI YÖNÜYLE HIV/AIDS VE KORUMA YAKLAŞIMI

Yrd. Doç. Dr. Ahmet M. Acuner
Prof. Dr. Nilgün Sarp
Yrd. Doç. Dr. Ömer R. Önder
Arş. Gör. Türkan Yıldırım
Ankara Üniversitesi
Sağlık Eğitim Fakültesi

ÖZET

HIV/AIDS gerek Türkiye gerekse dünyada hızla yayılmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2002 verilerine göre, dünyada 42 milyon HIV/AIDS’li kişi yaşamakta olup, bugüne kadar yaklaşık 27.9 milyon kişi yaşamını yitirmiştir. Türkiye’de HIV/AIDS’li kişi sayısı 1601’e yükselmiştir. Dünyada olduğu gibi Türkiye’de de HIV enfeksiyonunun en sık görülme yaşı 20-49 yaştır. Bu nedenle cinsel yolla bulaşan hastalıklardan olan HIV/AIDS’ten korunma son derece önemlidir.
Tüm hastalıklarda olduğu gibi birincil, ikincil ve üçüncül koruma HIV/AIDS için de gereklidir. Sağlam kişileri HIV enfeksiyonundan korumak birincil, enfekte olmuş kişilere erken tanı koyarak tedavi ve izlemeye almak ikincil, sakatlık ve komplikasyonların önlenmesi için yapılan uygulamalar da üçüncül koruma kapsamında değerlendirilmektedir. Bu makalede HIV/AIDS yönünden birincil, ikincil ve üçüncül koruma uygulamaları vurgulanmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Halk sağlığı, HIV/AIDS, koruma.

SUMMARY

HIV/AIDS is rapidly spreading both in Turkey and the world. According to WHO, there are 42 million people living with HIV/AIDS and 27.9 million people have died due to HIV/AIDS. In Turkey, the number of people with HIV/AIDS has increased to 1601. Like in the world, HIV/AIDS is appeared largely in 20-49 ages in Turkey. For that reason, protection from HIV/AIDS infection is very important.
Primary, secondary and tertiary protection are necessary for HIV/AIDS as in all diseases. It is evaluated that primary protection is an implementation of directed at non-infected people, secondary protection is to treat and follow up to put early diagnosis with infected people and tertiary protection is produced implementations for preventing disability and complications. In this paper, it is emphasized primary, secondary and tertiary protections implementations in respect of HIV/AIDS.

Key words: Public health, HIV/AIDS, protection.

GİRİŞ VE AMAÇ

Günümüzde HIV/AIDS gerek dünyada, gerekse Türkiye’de hızla yayılan bir hastalık olup, önemli sağlık sorunları arasında yer almaktadır. Toplumda bir sağlık olayının önem ve öncelikli sağlık sorunu olup olmadığını belirlemek halk sağlığı açısından oldukça önemlidir. Bu amaçla, o sağlık olayının sıklığı ve yaygınlığı, ölümcüllüğü, komplikasyonlara neden olma durumu, sonuçta ekonomik boyutunun değerlendirilmesinin, alınacak önlemlerin gerekliliğinin ve aciliyetinin daha belirgin hale getirilmesine olanak sağlayabilir. Bu çalışmada, HIV/AIDS’in sıklık ve yaygınlığı, ölümcüllüğü, neden olduğu komplikasyonlar ve ekonomik boyutunun irdelenmesi ve önemi gereği, alınacak birincil, ikincil, üçüncül korumanın önemi vurgulanacaktır. I. ÖNEM VE ÖNCELİK GÖSTERGELERİ YÖNÜYLE HIV/AIDS

“Human Immunodeficiency Virus” terimlerinin baş harflerinden oluşan HIV “İnsan Bağışıklık Yetmezliği Virüsü” anlamına gelmektedir (1). AIDS “Acquired Immunodeficiency Syndrome” sözcüklerinin baş harflerinden oluşur ve “Kazanılmış Bağışıklık Yetmezliği Sendromu” demektir (2). Sonuçta AIDS, virüs aracılığı ile bulaşan ve vücudun bağışıklık sistemini tutarak kişiyi savunmasız hale getiren bir hastalık tablosudur. HIV ile enfekte olan, test sonucu pozitif reaksiyon veren ve henüz hastalık belirtisi göstermeyen bireylere “taşıyıcı ya da HIV pozitif”, immün yetmezlik bulgularını gösterenlere de “AIDS Vakası” denilmektedir. Bir sağlık olayı ne denli sık ve yaygınsa, nedenli ölümcül ve ölümlere neden oluyorsa, komplikasyonları ne denli çoksa ve ekonomik giderleri ne denli artırıyorsa o ölçüde önemli bir sağlık sorunudur ve sağlık sorunlarının ele alınması yönünden öncelikler arasındadır (3).

1. Sıklık ve Yaygınlık

Tablo 1’de de görüldüğü gibi HIV/AIDS bu göstergeler yönünden gerek dünyada, gerekse Türkiye’de önemli sağlık sorunudur. 2003 yılı sonlarında dünyadaki HIV/AIDS sayısı 42 milyonu geçmiştir. Geçmiş yıllardaki rakamlarla kıyaslandığında, HIV/AIDS olgu sayısı giderek artmaktadır. Dünyada bir dakika içinde HIV tarafından enfekte edilen birey sayısı 11’i aşmıştır (4). Türkiye’deki kayıtlı vaka sayısı 1601’e ulaşmıştır. Bunların %29.9’u AIDS basamağına gelmiş, diğerleri taşıyıcı durumundadır (5). Bir toplumdaki tahmini vakaların sayısal büyüklüğünün belirlenebilmesi için, kayıtlı vakaların 50-100 arasındaki bir değerle çarpılmasının uygun olacağı belirtilmektedir (6). Buna göre, kayıtlı vakaların 100’le çarpıldığını düşünürsek, Türkiye’deki tahmini vakaların 160100 olduğu söylenebilir. 2002 yılında 190 yeni kayıtlı vaka eklendiği düşünülürse, Türkiye’de iki günde bir yeni vakanın kayıtlara geçtiği söylenebilir.

2. Ölümcüllük

Dünyada AIDS’den yılda 3 milyonu aşkın birey ölmektedir. Bu da yaklaşık bir dakikada 6 kişi etmektedir. HIV pozitif kişilerin bir kısmının 10-12 yıl içerisinde AIDS basamağına geldiği ve kaybedildiği bilinmektedir (7). Bu durum AIDS’in ölümcül hastalıkların başında geldiğini göstermektedir.

3. Komplikasyon ve Sakatlık

HIV/AIDS’in yol açtığı komplikasyon ve sakatlıklar Tablo 1’de gösterilmiştir. HIV/AIDS kadar komplikasyonlara (doğurgu) neden olan çok az hastalık bulunmaktadır. HIV vücudun bağışıklık sistemini çökerttiğinden, sağlıklı olmak için gerekli dengeler bozulmakta, vücut mikroorganizma ve parazitlere karşı hassas hale gelmektedir. Bu yüzden pek çok komplikasyonun başında fırsatçı enfeksiyonlar ve kanser gelmektedir (8). Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella, Mycobacterium avium complex (MAC), Mycobacterium tuberculosis ve Treponema pallidum başta olmak üzere HIV, birçok bakterinin aktivasyonunu artırmaktadır. Bu bakteriyel patojenler AIDS’li hastalarda ciddi mortalite nedenidir. Pnömokok pnömonisi ve bakteriyemisi AIDS’li hastalarda sağlıklı bireye göre 10-100 kat daha sık görülmektedir. AIDS’li hastalarda ikinci en sık bakteriyel pnömoni nedeni Haemophilus influenzae’dir. Staphylococcus aureus AIDS’li hastalarda sıklıkla bakteriyemi ve yumuşak doku enfeksiyonlarına neden olur. AIDS’li hastalarda sık görülen ve güç tedavi edilen bakteriyel sinüzitin nedenleri, Streptokok, Hemofilüs, Stafilokok türleri ve Pseudomonas aeruginosa’dır. HIV ile tüberküloz (TB) vakaları arasında oldukça yüksek ilişki bulunmaktadır. HIV’li hastalarda TB sıklığı 6,6/100 hasta yıl, HIV infekte, tüberküloz testi pozitif hastalarda 9,7/100 hasta yıldır. %80’i Afrika’da olmak üzere dünyada 4 milyon HIV’li TB hastası bulunduğu belirtilmektedir. Afrika’da kentlerde TB’liler arasında HIV enfeksiyonu prevelansının %20-67 olduğu bildirilmiştir. HIV’li bireylerin TB tedavisinde direnç sorunu da sık görülmektedir. AIDS’te önemli fırsatçı enfeksiyonlardan biri de %30-50’sinde görülen Mycobacterium avium complex (MAC) enfeksiyonudur. Epidemiyolojik çalışmalarda, sifiliz ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalık (CYBH) öyküsü olan hastalarda HIV/AIDS riskinin arttığı, HIV’in sifilisin seyrini, tedavi süresini ve dozunu etkileyebildiği saptanmıştır.
Virüs enfeksiyonları da fırsatçı enfeksiyonlar arasında önemli yer tutmaktadır. Sitomegalovirüs (CMV), Herpes simpleks virüsü (HSV), Varisella zoster virüsü (VZV), Epstein barr vürüsü, İnsan papilloma virüsü, Molluskum kontagiyozum en önemlilerindendir. Otopsi incelemelerinde AIDS hastalarının %40’ında CMV’ye bağlı koryoretinit, %5-10’unda gastrointestinal sistem tutulumu belirlenmiştir. AIDS’li hastalarda körlük nedeninin CMV’nin neden olduğu koryoretinit; diare, kilo kaybı, anoreksi (iştahsızlık) ve ateşin nedeninin kolit olduğu bilinmektedir. Öte yandan serolojik çalışmalar HIV enfekte hastaların %77’sinde Herpes simpleks (HSV) aktivasyonu gösterilmektedir. Bu hastalarda sık sık orolabial, genital, anorektal, özofagus ve beyinde HSV’ye bağlı enfeksiyon lezyonları ortaya çıkmaktadır. Ayrıca Pneumocystis carinii pnömonisi ve kandida’ya bağlı özofajit, stomatit ve vajinit gibi önemli fırsatçı enfeksiyonlar da sık görülmektedir.
HIV enfeksiyonlu olguların yaklaşık %40’ında malign bir hastalığın gelişeceği, olguların yaşam sürelerinin uzaması ile bu oranın daha da artacağı bilinmektedir. HIV pozitiflerde Kaposi sarkomu, Hodgkin ve Hodgkin-dışı lenfomalar, serviks, anal-kolo rektal, cilt, testis, baş-boyun ve akciğer kanseri olma riski oldukça yüksektir. HIV pozitiflerde Kaposi sarkomu gelişme riski 40000 kat fazladır. HIV pozitif homoseksüel erkeklerde bu risk 73000 kat artmaktadır (9). Ayrıca HIV enfeksiyonunda Hodgkin dışı lenfoma (HDL) gelişme riskinin 30-50 kat arttığı, AIDS hastalarında, hastalık ile ilişkili ölümlerin %12-16’sından HDL’nin sorumlu olduğu bildirilmektedir (10). Homoseksüel erkeklerde anal bölgenin yassı epitel kanseri sıklığı normal topluma göre 25-50 kat yüksektir. Genç erkeklerde sık görülen testis kanseri HIV enfekte grubunda oldukça yüksektir. Cilt kanserleri HIV pozitifler arasında daha yaygındır. Akciğer kanseri saptanan HIV olgularının en az yarısında HIV enfeksiyonu asemptomatik ya da az semptomlu bulunmuştur (11).

4. Ekonomik Boyut

Bir sağlık sorununun ekonomik boyutu da önem ve öncelik göstergesidir. Yapılan bir değerlendirmeye göre; 1992-2000 yılları arasında Tayland’da HIV/AIDS’in ekonomik etkisinin 8 milyar ABD doları olduğu bildirilmiştir (12). Bir başka değerlendirmeye göre; HIV/AIDS’in tüm dünya için finansal yükünün yılda 5 milyar ABD dolarını geçtiği hesaplanmasına karşın, verimlilik ve işgücü kayıpları nedeniyle dolaylı maliyetin belirlenmesinde bu miktarın 10’la çarpılması gerektiği belirtilmektedir (13). Davos’ta (İsviçre) yapılan en son Dünya Ekonomik Forumu’nda, 2005 yılına kadar HIV/AIDS nedeniyle, tüm dünya ekonomisinde ABD’nin Gayri Safi Yurt İçi Hasılasının en az %4’ü kadar azalmanın ortaya çıkacağı belirtilmiştir (14). HIV/AIDS hastasının yıllık ilaç tedavisi maliyetinin bir değerlendirmeye göre 20.000-40.000, bir başka değerlendirmeye göre 12.000 ABD doları hesaplandığı, ancak AIDS’in terminal döneminde bir hastanın aylık tedavi masrafının 9098 dolar olduğu belirtilmektedir. Ayrıca, Kanada da HIV/AIDS’e bağlı ölümlerde artış hızı sürdüğü takdirde, etkileriyle birlikte, yıllık üretimi %10 civarında azaltacağı saptanmıştır (6).

II. HIV/AIDS’E KORUMA YAKLAŞIMI

Tüm hastalıklarda olduğu gibi HIV/AIDS sorunu da birincil, ikincil ve üçüncül koruma çerçevesinde ele alınabilir.

1.Birincil Koruma

HIV enfeksiyonunun toplumun bireylerine bulaşmasını önlemeyi ilke edinir. Bireyleri ve toplumu sağlamken korumaya yönelik çalışmaları kapsar. Bilindiği gibi HIV insanlara başlıca, her türlü korunmasız yapılan cinsel ilişkiyle, kan ve kan ürünleriyle, ortak iğne, enjektör kullanımıyla ve HIV pozitif anneden bebeğine gebelik, doğum ve emzirme sırasında bulaşmaktadır. HIV’in en önemli bulaşma yolu korunmasız yapılan cinsel temastır. Penetran penil-vajinal, penil-anal, oral-genital temasla da bulaşma söz konusudur(15). Enfekte kişiyle yapılan cinsel temas sayısı arttıkça, bulaşma olasılığı da artar. HIV enfeksiyonunun yayılımı çoğunlukla heteroseksüel yolla olmaktadır (enfeksiyonların %70-80’i). Dünyanın her yerinde kan ve kan ürünlerinin hastaya verilmeden önce HIV yönünden incelenmesi yasal zorunluluktur. Ancak kan veren bireyin pencere döneminde bulunması nedeniyle 3-12 hafta içinde yapılan serolojik test negatif sonuç verebilir (16). Ancak bu durum oldukça seyrektir. HIV’in kan yoluyla bulaşmasında sağlık personeli de risk altındadır. Kullanılan enjektör ucunun sağlık personeline batması olasıdır. Bu durumlarda HIV’in bireye bulaşma riski %0,3’tür. Bu olasılık Hepatit B’de %30, Hepatit C’de %3-4’dür. HIV pozitif bir anneden bebeğe gebelik, doğum ve emzirme sırasında geçiş riski global olarak %30’dur. Gelişmekte olan ülkelerde bu oran %25-44 iken, gelişmiş ülkelerde %13-25 olduğu belirlenmiştir. Burada immünitenin zayıflığı, fakir beslenme ve gebelik komplikasyonları önemli rol oynamaktadır. Anneden bebeğe HIV’in geçiş hızı subtiplere göre değişiklik göstermektedir. E subtipinin %25, B tipinin %10 oranında geçtiği bildirilmiştir. Annenin viral yükü de, geçişi belirleyen önemli bir göstergedir (15). İntravenöz ilaç kullanımı, ortak enjektör paylaşımı nedeniyle önemli bir risk oluşturmaktadır. ABD’de 1996 yılında yeni bildirilen AIDS vakalarının %41’i intravenöz ilaç kullanan kişilerdir. HIV sağlam kişiye dokunmakla, hava yoluyla, kap kacak ve giysilerin paylaşılmasıyla, sinek ve sivrisineklerle, idrar, tükrük ve dışkıyla bulaşmaz (15). Birincil koruma kapsamında alınacak önlemler Tablo 2’de verilmiştir. Ancak bu konuların toplumda öğretilmesi ve cinsel kimliği ya da cinsel tercihi ne olursa olsun, insanlara hoşgörüyle yaklaşıp eğitim ve danışmanlık yapılması, önlemlerin etkinliğinin artırılması açısından son derece önemlidir.

2. İkincil Koruma

Bu koruma HIV’in immün ve diğer sistemlerde yıkımı henüz çok büyümeden, komplikasyonlara neden olmadan, bireylere erken tanı konmasını ve erken tedaviye başlanmasını ilke edinir (Tablo 2). Ancak tedavisi tümden olanaklı bulunan hastalıklarda, ikincil koruma çok daha kolay uygulanabilmektedir. HIV/AIDS’in tedavinin tümüyle şifa ile sonuçlanmaması, cinsel yolla bulaşmış olabileceğinin düşünülmesi, toplumun farklı bakışı nedeniyle bireyler tanı almak ve durumunu öğrenmek istemiyor olabilir. Bu nedenle ikincil korumanın oldukça büyük güçlükleri bulunmaktadır.
HIV enfeksiyonunun tanısında en etkin ve pratik serolojik yöntem olan ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) testi kullanılmaktadır. Anti-HIV antikorlarının saptanması temeline dayanan bu testin sensitivitesi %95, spesifitesi %95-99’dur. Elisa testinde pozitif bulunan bireyin kanı ikinci kez yeniden test edilir, yine pozitif ise daha spesifik bir test olan Western Blot testi yapılır. Bu testin pozitif olması bireyin HIV pozitif olacağının kesin tanısıdır (16).
HIV’in çoğalma hızını durdurmayı ya da yavaşlatmayı amaçlayan antiretroviral pek çok ilaç bulunmuştur ve uygulanmaktadır. Antiretroviral tedavinin amacı yaşam süresini uzatmak, yaşam kalitesini artırmak, HIV enfeksiyonunun etkilerini azaltmak, kilo kaybını durdurmak ya da yavaşlatmaktır. Virüsün direnç geliştirmesi söz konusu olduğundan, hastaların tedavisi tek ilaçla değil de, uygun sinerjizm gösteren kombinasyon tedavileri ile uygulanmaktadır. Bu ilaçların birçok ağır komplikasyonları bulunmasına karşın, HIV/AIDS hastasının uzmanıyla işbirliğini ve tedavisini sürdürmesiyle, bir süre sonra tedavinin olumlu sonuçları gözlenmektedir. Tedavi uzmanı hastanın kandaki viral yüküne ve CD4 sayısal düzeyi gibi ölçütlere göre tedaviyi yönetmektedir (17,18).
Bazı hastalıklarda olduğu gibi kemokoruma HIV/AIDS için de önemlidir. Antiretroviral tedavi viral yükü düşürdüğünden, bireyin HIV bulaştırma hızında da azalma olmaktadır. Diğer yandan HIV pozitif annenin antiretroviral ilaçlarla tedavi edilmesi, bulaşmayı önemli ölçüde engellemektedir. Anneye antepartum ve intrapartum dönemde, doğumu takiben ilk 6 hafta boyunca bebeğe zidovudin (ZDV) verilmesinin, vertikal bulaşma riskini %24,8’den %7,8’e indirdiği belirlenmiştir. Bu nedenle HIV ile enfekte olan tüm gebe kadınlara perinatal koruma ve bu annelerden doğan bebeklere tedavi önerilmektedir (17, 19).

3. Üçüncül Koruma

Bu koruma, HIV/AIDS’li bireyin komplikasyon ve sakatlıklarının önlenmesi ve yaşam kalitesinin artırılmasına önemli katkı sağlamaktadır. Üçüncül koruma, hastanın ilaçlarını düzenli kullanmasının sağlanması, uzmanının önerdiği gibi düzenli ve uygun kontrollere gelmesinin sağlanması, fırsatçı enfeksiyonların denetimi ve tedavisi çalışmalarını kapsar.

SONUÇ

Görüldüğü gibi önem ve öncelik göstergeleri boyutuyla HIV/AIDS oldukça önemli bir halk sağlığı sorunudur. Sağlık yönetimi anlayışında sağlık hizmetleri için ayrılan kaynakların ekonomik ve öncelikli kullanılması son derece önemlidir. Ancak HIV/AIDS konusunda koruyucu önlemlerin alınması hızlandırılmazsa, ileride Türkiye için HIV/AIDS, bugüne göre çok daha büyük sağlık sorunu biçimine dönüşecek ve diğer sağlık hizmetleri için ayrılan kaynakların oranını düşürecektir. Bu yönüyle de HIV/AIDS önemli bir sağlık yönetimi sorunudur.
Birincil koruma kadar, ikincil ve üçüncül koruma de önemli bir hizmettir. Burada hastaların gerekli tedavi ve kontrollerini düzenli sürdürebilmesi için eğitilmesinin ve iyi bir danışmanlık hizmeti verilmesinin önemi büyüktür.

KAYNAKLAR

1. Barker E, Barnett SW. "Human Immunodeficiency Virus". Murray, et al (Eds) Manual of Clinical Microbiology. 6th Ed. ASM Press. Washington DC; 1995 pp: 1098-114.
2. Gallo R C, Montagnier L. AIDS in 1988. Sci Am; 259, 1988: 41-48.
3. Akdur R. Temel Sağlık Hizmetleri Kavram ve Anlayışı. Halk Sağlığı, Ankara Üniversitesi Tıp Fak. ANTIP A.Ş. Yayınları, Ankara, 1998.
4. Global Statistical Information &Tables 2002. http://www.avert.org/globalstats. htm.2003.
5. Sağlık Bakanlığı. T.C. Sağlık Bakanlığı HIV/AIDS Veri Tabloları. 30 Haziran 2003.
6. Göktaş P, Şimşek S, Ertem SA. HIV Enfeksiyonunun Türkiye’deki Geleceği. HIV/AIDS Dergisi. Cilt 3, Sayı 3, 2000: 111-120.
7. Çetinkaya Y, Ünal S. HIV Enfeksiyonunun Doğal Seyri ve Seropozitif Olguların Takibi. Güncel Bilgiler Işığında HIV/AIDS. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 1998: 70-85.
8. Kav T, Yıldız B, Uzun Ö. HIV Enfeksiyonunda Fırsatçı Enfeksiyonlar. Güncel Bilgiler Işığında HIV/AIDS. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 1998: 86-126.
9. Krown SE. Acquired Immunodeficiency Syndrome-Associated Kaposi’s Sarcoma. Biology and Management. Med Clin North Am; 81 (2), 1997: 471-94.
10. Strauss DJ. HIV associated lymphomas. Curr. Opin Oncol; 9 (5) 1998: 450-454.
11. Biggar RJ, Rabkin CS. The epidemiology of AIDS-related neoplasms. Hematol Oncol Clin North Am; 1996: 997-1010.
12. Handley P. An Ounce of Prevention. Far Eastern Economic Review. Feb.13, 1992: 30-31.
13. World Bank. World Development Report 1993: Investing in Health. Oxford University Press. 1993.
14. Çilingiroğlu NE. HIV/AIDS Epidemisi ve Ekonomiye Olan Yükü. HIV/AIDS Dergisi, Cilt 1, Sayı 3, 1998.
15. Ergör G, Serdar B. HIV Epidemiyolojisi ve Korunma. Güncel Bilgiler Işığında HIV /AIDS. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 1998: 7-20.
16. Kocagöz S. HIV Enfeksiyonunun Tanı ve Takibinde Kullanılan Testler. Güncel Bilgiler Işığında HIV/AIDS. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 1998: 58-68.
17. Çetinkaya Y, Ünal S. HIV Enfeksiyonunda Antiretroviral Tedavi. Güncel Bilgiler Işığında HIV/AIDS. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 1998: 173-196.
18. Centers for Disease Control and Prevention: Zidovudine for the prevention of HIV transmission from mother to infant. MMWR, 1994 (43): 285.
19. Graham NM H, Zeger SL, Park LP, et al. The Effects on Survival of Early. Treatment of Human Immunodeficiency Virus Infection. N. Engl J Med; 326, 1992: 1037-1041.

ANKARA’DA YENİ BİR AIDS DANIŞMA BİRİMİ KURULDU

Dr. Ünal Ertuğrul
Ankara İl Sağlık Müdürlüğü
AIDS Danışma Merkezi

“AIDS danışmanlığı hizmetinin kamuya ait sağlık birimlerine yaygınlaştırılması” bir hedef olarak, 2001 yılından itibaren Ulusal AIDS Komisyonu Toplantılarında Sağlık Bakanlığı’nı temsilen yapılan sunumlarda yer alıyordu. 2001 ve 2002 yıllarında bölgesel olarak düzenlenen ikişer gün süreli toplantılarda, her ilden gelen ve çoğu kendi illerinde Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şube Müdürü olarak çalışan en az birer hekim, AIDS konusunda “il odak kişisi” olarak eğitildi. Bu duyarlandırma eğitiminden sonra, il odak kişilerinin desteği ve yakın işbirliği ile AIDS danışmanlığı hizmetini İl Sağlık Müdürlüğüne bağlı bir birimde başlatacak kişileri yetiştirmek üzere, Nisan 2003’de yine bir seri toplantı ile her ilden en az birer pratisyen hekim ve birer enfeksiyon hastalıkları uzmanı hekim iki gün süren bir eğitime alındı.
Haziran 2003’de Ankara İl Sağlık Müdürlüğü’nün Ulus’ta, İstanbul caddesi 12/2 adresindeki ek binasında, Deri ve Tenasül Hastalıkları Dispanseri’nde bir oda, kurulacak danışmanlık birimi için belirlendi ve düzenlendi. AIDS ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar konusunda geçmişte çalışmış, yukarıda değinilen eğitime katılmış ve çalışmaya gönüllü iki pratisyen hekim geçici görevlendirme ile istihdam edildi. Temmuz ayında Danışma Merkezi’ne ait “Alo AIDS Danışma” direkt canlı telefon hattı-324 15 15- kullanıma açıldı. Aynı ay içinde AIDS Danışma Merkezi’nin hastane ayağını oluşturan Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar Şubesi, Numune Hastanesi İntaniye Kliniği, halen AIDS danışmanlığı veren Hacettepe AIDS Tedavi ve Araştırma Merkezi (HATAM), Cinsel Sağlık Eğitim ve Danışma Merkezi (CSEDM), Türkiye Aile Planlaması Derneği ziyaret edilerek yeni birim tanıtıldı, görüş ve bilgi alış verişi yapıldı. Aynı dönemde Merkez’in sağlık çalışanlarına, yüksek riskli davranış gösteren gruplar başta gelmek üzere topluma, HIV (+)’ler ve yakınlarına tanıtılması için kullanılacak el ilanı ve poster basıma hazırlandı.
Ankara AIDS Danışma Merkezi’nde esas olarak üç tür hizmet verilmesi planlanıyor; bilgilendirme, yönlendirme-koordinasyon, eğitim. “Bana AIDS bulaşmış olabilir mi” endişesi taşıyan kişiler, bazı davranışlar sonrası test yaptırmayı düşünen kişiler, tarama veya doğrulama testi sonrası pozitif veya negatif sonuç alıp, sonrası hakkında bilgi almak isteyenler, HIV (+) olarak yaşamını sürdürürken hastalığın takibi, tedavisi, seyri hakkında bilgi almak isteyenler, konu ile ilgili resmi ve resmi olmayan kurumlardan her çeşit destek almak isteyen kişiler, bunların yanısıra, HIV/AIDS hakkında bireysel veya grup halinde yüzyüze birebir veya seminer şeklinde genel bilgilendirme talep eden kişilerin başvurması bekleniyor.
Başvurunun önce saat 09.00-16.00 arasında telefonla, “Alo AIDS Danışma” hattına yapılması, gereği halinde yüzyüze görüşmenin gün ve saat olarak birlikte belirlenmesi, Merkez’in bir tabelası bulunmadığı için randevu veren hekimin adı ile Deri ve Tenasül Hastalıkları Dispanseri’nin adresine gelinmesi, telefonla ve yüzyüze görüşmelerde mahremiyet ve kişisel bilgilerin korunması, kimlik belgesi-sevk kağıdı vb. belge talep edilmemesi, resmi kayıt tutulmaması Danışma Merkezi’nin çalışma prensiplerinden bazıları olacak. Ankara AIDS Danışma Merkezi’nin yazının başında belirtilen hedefe yönelik olarak etkili-verimli bir çalışma yürütebilmesi için HIV/AIDS mücadelesinde hizmet üreten ve hizmet kullanan tüm tarafların işbirliği ve katkısına ihtiyacı var.

SORULAR VE CEVAPLARLA HIV /AIDS

Dr. Aygen Tümer
Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve
Araştırma Merkezi
(HATAM) Koordinatörü

HIV HOMOSEKSÜEL CİNSEL TEMASLA NASIL BULAŞIR?

Erkek homoseksüeller, meni, kan ve dışkı ile temasa neden olabilen pekçok ilişkiye girebilmektedirler. Bu vücut sıvılarının partnere teması ağız, genital organlar veya rektum yoluyla olabilmektedir. Her cinsel temas çeşidinde HIV bulaşma riskini belirlemek zor olmakla beraber, kan ve meni ile olan temaslar virüsün bulaşması açısından ana yollar olarak kabul edilmektedir.
Homoseksüeller arasında anal ilişki HIV bulaşmasında birincil yoldur. Anal ilişki, çoğunlukla rektumda yırtıklar, çatlaklar oluşmasına neden olmaktadır. Bu çatlaklar da HIV’in kan dolaşımına girmesini kolaylaştırmaktadır. Bazı laboratuvar çalışmaları, rektumu kaplayan hücrelerin de direk olarak infekte olabildiğini göstermektedir. Ancak, bu çalışmalar laboratuvar ortamındaki hücreler üzerinde yapıldığından vücutta olan olayları tam olarak temsil edip etmediği bilinmemektedir.
Her bir cinsel temasta HIV infeksiyon riskini hesaplamak oldukça güçtür. Homoseksüel cinsel temasta bulunanlar üzerinde yapılan araştırmalar sonucunda, aktif partnerin pasif partnerden virüsü alma olasılığının bunun tersine göre daha düşük olduğu belirlenmiştir. Ancak her iki aktivitede, HIV’e karşı fiziksel bir bariyer kullanılmadığı sürece virüsün bulaşması açısından yüksek riskli davranışlardandır.

LEZBİYENLER HIV İNFEKSİYONU RİSKİ ALTINDALAR MI?

HIV içeren vücut sıvıları ile temasları, heteroseksüel temasta bulunan kadınlara göre daha az olduğu için lezbiyen kadınlar arasındaki infeksiyon oranı daha azdır. Oral-genital ve oral-anal ilişki sonrası infekte vakalar olduğu için, bu yollarla virüsün geçebileceği kabul edilmektedir. Ancak sadece diğer kadınlarla ilişkiye giren bir kadının, damar içi uyuşturucu madde kullanma alışkanlığı da yoksa, HIV infekte olması oldukça olağan dışı bir durumdur. Lezbiyenler damar içi uyuşturucu madde kullanımı gibi riskli davranışlarda bulunduğu taktirde, HIV infeksiyonu kapma riskleri herhangi bir kişiden farklı görülmemektedir. Bununla birlikte, oral-genital ve oral-anal ilişkinin HIV bulaş riski taşıyan davranışlar olduğu fakat bunların hem erkek-kadın, hem de heteroseksüel-homoseksüel ilişkideki rollerinin tam olarak açıklanamadığı bilinmektedir.

HIV ORAL İLİŞKİ İLE BULAŞABİLİR Mİ?

Oral ilişkinin pekçok çeşidi vardır. Araştırmalar en sık yapılan oral ilişkinin oro-genital olduğunu göstermektedir. Oro-genital ilişkiye giren bireylerin çoğunlukla diğer çeşit ilişkilere de girdikleri göz önüne alınırsa, HIV bulaşının sadece oral ilişki ile bağdaşlaştırılması oldukça zordur. Bununla beraber, bazı araştırmacılar HIV infekte olmadan önce aylarca sadece oral ilişkiye girdiğini söyleyen kişileri inceleyerek virüsün oral ilişki yoluyla geçme riskini bulmaya çalıştılar. Erkek homoseksüeller üzerinde yapılan bir araştırmada; serokonversiyon olmadan önce en az altı ay boyunca sadece oral ilişkiye giren HIV infekte kişiler bulundu. Ancak sayıları 20 olan bu bireylerin yarısının, sonradan aynı dönem içinde ano-genitel ilişkiye de girdiklerini belirtmeleri üzerine, kalan 10 kişinin de gerçekten sadece oro-genital ilişkiye girip girmedikleri konusunda şüphe doğdu. Diğer vaka raporları kuvvetle göstermektedir ki, oro-genital temas HIV bulaşında önemli bir yoldur.
Oro-genital ilişkinin HIV bulaşı için bir yol olduğu, insan dışı memeli modeller üzerinde yapılan çalışmalarla da desteklenmiştir. Yetişkin macaque’lara ağızdan HIV içeren solüsyonlar verildiğinde, hayvanları rektal yoldan infekte etmek için gereken miktarın 1/6000’i ile infekte oldular. Virüsün ağız yolu ile hedef hücrelere nasıl ulaştığı açık değildir, ancak periodental hastalıklar, mukozal yol, tonsiller ve mide yüzeyi olasılıklardandır. Oro-genital ilişkinin HIV’in bulaşmasındaki rolü, homoseksüel erkekler dışındaki gruplarda yeterli düzeyde incelenmemiştir. HIV’in vajenden ağıza bulaştırılması, belgelendirilmemiş olmakla beraber mümkün görünmektedir. Benzer olarak, HIV’in ağızdan genitallere bulaştırılması olasılığı da çok açık değildir. Oro-genital ilişki çeşitlerinin herbirinde virüs iletiminin çeşitli yolları olduğu söylenebilmektedir. Meninin içindeki HIV taşıyan lemfositler, bütünlüğü bozulmuş olan ağız mukozası yolu ile HIV’in dokulara girmesini sağlayabilirler. Aynı şekilde, HIV içeren az miktarda menstrüel kan veya vajinal akıntılarda infeksiyonunun genital organlardan ağıza geçmesine neden olabilir. Ağızdan atılan virüslerde, teorik olarak, erkek veya kadının genital organlarına bulaşabilir, ancak HIV infeksiyonunun bu yolla geçişi belgelendirilememiştir.
HIV infeksiyon oranını tayin etme şansımız sınırlı olmasına rağmen, oro-genital ilişki HIV’in bulaşı açısından olası bir yol olarak kabul edilmelidir. HIV infekte 46 kişi ile yapılan bir çalışma bunun altını bir kez daha çizmiştir, çünkü bu 46 kişiden 4 tanesinin infeksiyon nedeninin sadece bir kez yapılan oro-genital ilişki olduğuna inanılmaktadır.

HETEROSEKSÜEL POPÜLASYON İÇİNDE HIV’İN DAHA FAZLA YAYILMASININ RİSKLERİ NELERDİR?

HIV/AIDS vaka verilerinin sağlıklı olmadığı Afrika kıtasındaki ülkeler, heteroseksüel popülasyon içinde HIV yayılımını gösteren iyi bir model olarak kabul edilmektedir. Orta Afrika’da korunmasız heteroseksüel cinsel temasta bulunanlarda her iki cinsiyette de HIV infeksiyon oranının çok yüksek olması virüsün bu grupta ne kadar hızlı yayılabildiğini göstermektedir. Aynı zamanda, gelişmiş ülkelerde de böyle yüksek bir orana varılması mümkün görünmektedir. Ancak, gelişmiş ülkelerde hastalığa erken tanı konması, tıbbi olanaklara ulaşılabilirliğin daha fazla olması ve hastalık ile ilgili farkındalılığın daha fazla olması HIV infeksiyon oranını Afrika’dakinin çok altında tutmaktadır. Araştırmacılar HIV infeksiyonunun yayılma oranı tahminlerini sadece Kuzey Amerika ve Avrupa heteroseksüel toplumu için yapabilmektedir. Heteroseksüel cinsel teması ve partner değiştirme oranlarını soran anketler sayesinde, toplumdaki HIV infekte bireylerin çoğalması tahmin edilebilmektedir. Buna göre; cinsel olarak aktif heteroseksüel toplumda bireyler her yıl ya da iki yılda bir partner değiştiriyorlarsa, HIV infekte kişilerin ikiye katlanma süresi için iki yıl yeterlidir. Fakat gerçekte, heteroseksüeller arasında ikiye katlanma hızı bu tahminden daha düşüktür. Bunun nedenleri arasında; korunmasız heteroseksüel cinsel temas sırasında virüsün daha düşük oranda bulaşması, partner değişiminin daha az olması sayılabilir. Yine de, özellikle sık partner değiştirenler virüsün yayılmasında önemli rol oynamaktadırlar ve riskli davranış göstermektedirler. Tercüme “Questions & Answers on AIDS”, Lyn R. Frumkin, M.D.,Ph.D. and John M. Leonard, M.D., Health Information Press, Third Edition, Los Angeles, California’dan yapılmıştır.